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승소사례

[입원보험금] 다른 병원에 입원하여 항암 방사선치료를 받은 경우도 입원급여금을 지급해야

박기억 2018/11/08 조회 1244

서울중앙지법 2009. 1. 16. 선고 2008가소 135563판결

 

< 사건의 개요 >

 

1. 원고는 피고(농업협동조합중앙회)와 사이에 암 또는 상피내암 치료를 직접 목적으로 하는 입원시 입원급여금을 지급받기로 하는 내용이 포함된 암공제 계약을 체결함.

 

2. 원고는 공제기간 중 유방암이 발생하자 주거지로부터 차량으로 약 1시간 40여분 가량 떨어져 있는 A병원에 입원하여 유방종괴절제술을 받았는데, 1개월 정도 지난 무렵부터는 인근에 있는 대학병원인 B병원에서 방사선치료를 받기 위하여 계속 A병원에 입원하게 됨(당시 A병원에는 방사선치료기기가 없었고, B병원에는 비는 입원실이 없었음).

 

3. 원고는 평일에는 대부분 B병원으로 방사선치료를 받으러 다니고, 주말에는 혼자 살고 있던 집이 걱정되자 외출 허락을 받고 1시간 40여분 가량 떨어진 주거지에 들르는 등 하루 종일 외출을 하기도 함(14회 가량).

 

4. 원고는 총 88일간 입원을 하였고, 마지막 방사선 치료를 받은 다음날 퇴원하였는데, 피고 보험회사는 28일간의 입원급여금만 지급한 채 나머지 60일분의 입원급여금은 지급하지 아니함.

    

 

< 원고의 주장 >

 

이에 원고는 나머지 60일에 대하여도 암 치료를 직접 목적으로 입원한 것이므로 입원급여금을 지급하여야 한다고 주장.

    

 

< 피고의 항변 >

 

이에 대하여 피고는 암 치료를 직접 목적으로 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 입원이라고 정의하고 있는 공제약관의 규정을 인용하면서,

 

A병원의 의사1로부터 원고의 경우 적정 입원기간은 1개월이며, 원고의 경우 추가 입원기간은 원고가 원하여 입원을 하였고, 방사선 치료시 통원치료를 원칙으로 한다는 내용의 진료확인서를 받아 이를 증거로 제시하였고,

 

아울러 원고와 같은 경우의 적정 입원기간은 1개월인데 원고는 그 보다 2개월 정도 더 입원하였고, 방사선치료는 통원치료가 원칙인데, 원고는 병원측의 퇴원 요청에도 불구하고 이를 거부하고 계속 입원하였으며,

 

원고가 입원한 A병원에서는 암치료를 직접 목적으로 아무런 조치를 받은 사실이 없으므로 원고의 입원은 암치료를 직접 목적으로 한 입원이라 할 수 없고, 입원기간 중 14회에 걸쳐 장시간 외출한 점 등에 비추어, 나머지 60일분에 대하여는 암 치료를 직접 목적으로 한 입원이라 볼 수 없고 입원급여금을 지급할 수 없다고 항변.

    

 

< 원고의 반박 >

 

1. 방사선치료목적의 입원도 이 사건 공제약관상의 입원에 해당한다.

 

2. 원고는 부산지법 항소심 판례를 예로 들면서 피고의 항변을 다시 반박하였는데,

 

부산지방법원 항소심은 입원의 의미에 관하여, “이는 의사에 의하여 암 치료의 필요성이 인정되, 그 치료를 위하여는 자택 등에서의 치료가 곤란하여 입원이 필요한 것은 물론, 그에 나아가 암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원만을 입원급여금의 지급대상으로 한정하고 있는 것으로 볼 것인바,

 

위 약관을 치료 및 입원이 필요하다는 데에서 나아가 통원치료가 불가능한 경우, 즉 불가피한 경우의 입원만을 입원급여금의 지급대상으로 하고 있는 것으로 해석할 수는 없다.”고 판시한 바 있다(부산지법 2003. 8. 28. 선고 200216405 판결).

 

원고의 경우 주치의가 방사선치료를 위한 입원의 필요성을 인정하였고, 원고의 집이 멀어 입원할 필요성이 있었으며, 반드시 통원치료가 불가능한 경우만을 입원급여금의 지급대상으로 하는 것이 아니므로 원고에게 입원급여금을 지급해야 한다고 강조함.

    

 

< 사건의 진행 >

 

법원은 피고는 원고에게 청구금액의 50%를 지급하라고 화해권고 결정함

    

 

< 피고의 이의신청 >

 

이에 대하여 피고는 법원의 위 결정에 불복하고 이의를 제기함

    

 

< 원고의 이의신청 및 추가 반박 >

 

피고가 이의신청을 하자, 원고도 이의를 제기하면서, 이의사유를 추가함.

 

즉 원고는 서울서부지법 2006. 11. 9. 선고 20062678 판결을 추가로 예로 들면서, 위 판결은 의사의 퇴원권유를 거부하고 퇴원 권유시로부터 155일간이나 추가로 입원한 환자의 입원급여금 청구사건에 관하여, 의사의 퇴원권유를 거부한 때(입원일로부터 90)로부터 155일 동안의 입원에 대하여도 입원급여금을 지급하라고 판시하면서, 위 환자의 청구를 기각한 1심을 취소한 바 있는데,

 

이 사건에서도 원고가 설령 A병원 측으로부터 퇴원권유를 받았다고 하더라도 여전히 방사선 치료가 필요하였던 이상 입원급여금을 지급해야 한다고 주장함.

    

 

< 소송결과 >

 

법원은 판결 이유 없이 원고 전부승소 판결 선고함.

    

 

< 평가 >

 

보험회사가 입원급여금의 반액도 지급하지 못하겠다고 억지를 부린 점에 대하여, 법원은 입원급여금 전액을 지급하라고 판결한 것인데, 보험에 가입하라고 할 때하고, 보험금을 지급할 때하고는 영 딴 판?

 

이에 대하여 피고가 항소하였는데

 

위와 같은 경우에 입원급여금을 지급하지 않는다면 어떤 경우에 지급하나??

 

홈쇼핑 광고를 유심히 지켜봐야겠음

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