서울중앙지방법원 2021. 2. 24. 선고 2020가소1121446 판결, 손해배상(기) 등

<사실관계>

(1) 원고는 보험사, 피고는 원고와 체결한 보험계약의 피보험자.

(2) 피고는 유방암 3기 진단을 받고 대학병원에서 절제 수술을 받고 항암약물치료, 방사선치료를 받은 후 항호르몬제 등을 복용하면서 재발방지 및 신체기능회복 등을 위해 지방에 있는 한 병원에서 입원치료를 받음

(3) 병원장이 의료법위반, 사기죄로 형사 처벌!

그런데, 피고가 입원해 있던 병원 원장이 입원 필요성이 없는 암환자들을 허위로 입원하게 한 후 진료기록부 등을 허위로 작성하여 국민건강보험공단에 요양급여비를 청구하여 이를 편취하였다는 범죄사실로, 의료법위반과 사기죄로 처벌을 받게 됨.

(4) 피고를 비롯한 입원 환자들은 사기죄로 기소유예처분

피고를 비롯한 10여명의 입원 환자들은 허위의 입·퇴원확인서를 발급받아 원고 보험사로부터 입원보험금을 지급받은 사실이 인정된다는 이유로 검사로부터 기소유예처분을 받게 됨.

(5) 이에 원고 보험사는 피고를 상대로 이미 지급받은 입원보험금의 반환을 구하면서 ① 불법행위로 인한 손해배상(기), ② 부당이득반환을 구하는 청구소송을 제기함.

<<불법행위로 인한 손해배상청구>>

(원고 주장의 요지)

1. 피고가 허위 입원으로 보험금을 지급받았다는 이유로 기소유예처분을 받았고, 기소유예처분도 유죄의 일종이므로 피고의 불법행위가 성립한다. 따라서 피고는 범죄사실에 적시된 600여만 원을 원고에게 배상해야 한다.

2. 손해배상금의 범위와 관련하여, 대법원은 일부 보험금을 지급받을 수 있는 사유가 있다하더라도 보험금을 편취할 의사로 장기간의 입원 등을 통하여 과다한 보험금을 지급받는 경우에는 보험금 전체에 대하여 사기죄가 성립한다고 판시(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결)하고 있으므로, 피고가 정당하게 지급받은 보험금에 대하여도 원고에게 전액 배상책임을 져야 한다.

(피고의 항변)

1. 피고가 기소유예처분을 받은 것은 사실이나, 기소유예처분을 받은 사실만으로는 보험금을 편취할 의사가 있었다고 볼 수 있는 것은 아니다. 그리고 기소유예처분을 받은 범죄사실이 피고가 당시 다투지 않아서 그렇지 사실과 다른 부분도 많다.

2. 형사상으로는 보험금 전체에 대해 사기죄가 성립하더라도, 민사상으로는 정당한 보험금과의 차액이 손해액이어서 양자는 다르다.

즉 형사재판에서는 보험사고에 해당할 수 있는 사고로 경미한 상해를 입었다고 하더라도 이를 기화로 보험금을 편취할 의사로 상해를 과장하여 병원에 장기간 입원하고 이를 이유로 실제 피해에 비하여 과다한 보험금을 지급받는 경우에는 보험금 전체에 대해 사기죄가 성립하나,

민사상 불법행위로 인한 재산상 손해는 위법한 가해행위로 인하여 발생한 재산상 불이익, 즉 그 위법행위가 없었더라면 존재하였을 재산상태와 그 위법행위가 가해진 현재의 재산상태의 차이를 말하는 것이므로, 보험계약자 측의 불법행위로 인한 보험자의 손해액은 보험자가 지급한 실제 보험금과 기망행위 없이 보험자가 정당하게 보험금을 청구하였더라면 지급되었을 보험금의 차액이라고 할 것이고, 따라서 보험자가 적정 입원일수만 청구하였을 경우에 지급되었을 보험금은 불법행위로 인한 손해액의 산정에 있어서는 공제되어야 한다(대법원 2015. 5. 29. 선고 2012다92258 판결 참조).

(원고의 청구취지 감축)

피고의 위와 같은 항변에 대하여, 원고는 정당한 보험금을 공제한 잔액에 대하여만 청구하는 것으로 청구취지를 감축함

<<부당이득반환 청구>>

(원고 주장의 요지)

피고는 입원 중 외출이나 외박한 사실이 있고, 이는 기소유예처분의 범죄사실 중 범죄일람표에 “외출 또는 외박 중 허위 간호기록지 작성”이라고 기재된 부분을 보아도 알 수 있는데, 이를 보면 피고는 입원치료의 필요성이 없었음에도 입원한 후 보험금을 부당하게 지급받았으므로 법률상 원인없이 보험금을 수령한 것이어서 이를 부당이득금으로 반환할 의무가 있다.

(피고의 항변)

기소유예처분의 범죄일람표에 기재된 “외출 또는 외박 중 허위 간호기록지 작성”은 환자들과 함께 피의자가 되었던 병원장을 중심으로 기재된 것이고, 그것이 곧 피고에 대한 관계어서 “입원 필요성 없음”을 의미하는 것은 아니다. 피고는 유방암 3기 환자로 절제수술을 받고 항암화학치료와 방사선 치료를 받은 환자임은 분명하고, 보험금을 편취하기 위해 입원한 것이 아니다. 위 기재만으로 피고의 입원이 불필요한 입원이라고 단정할 수 없다.

<<법원 판단>>

원고가 제출한 증거만 가지고는, 피고가 병원장의 도움을 받아 증상이 호전되어 입원의 필요성이 없었음에도 보험금을 편취하기 위하여 입원을 하는 등으로 원고로부터 보험금을 부당하게 받았다거나 불법하게 보험금을 편취하였다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할만한 증거가 없다.

<<간단 논평>>

이 사건은 기소유예처분을 받았더라도 그것이 곧 불법행위를 구성한다거나, 보험금을 편취할 의사가 있었다고 볼 수 있는 것은 아니라는 점을 보여준 사건.

그리고 설령 과다 입원을 이유로 보험사기죄로 처벌을 받았더라도 형사상 범죄 성립의 범위와 민사상 손해배상의 범위는 다르다는 점을 보여준 사건.

암 환자와 같이 중대한 질병에 걸린 환자가 입원한 경우에는 해당 질병의 중대성에 비추어 섣불리 입원의 필요성을 부정하는 보험사의 행태에 제동을 건 사건이라는 점에서 의미가 있음!

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