의정부지방법원 고양지원 2020. 5. 28. 선고 2016가단 77786 판결
“입원의 필요성은 환자 개인의 건강상태 및 담당의사의 전문적 판단에 따라 다르게 나타날 수 있는 것이고 질병의 종류에 따라 획일적으로 정해지는 것도 아니므로, 입원의 필요성을 진료기록이나 통계적 임상자료 등에 기초하여 사후적으로 판단함에 있어서는 그 정확도에 어느 정도 한계가 있을 수밖에 없다”
<보험사, 보험계약자를 상대로 부당이득금반환청구소송 제기!>
1. 원고는 보험사, 피고는 보험계약자 겸 보험수익자
2. 식당을 운영하면서 잘 나가던 피보험자는 2008. 11.경 식당에 손님으로 온 보험설계사의 권유에 따라 원고 보험사에 보험(무배당한아름플러스보험)을 1개 가입하였는데, 주 담보는 상해사망이고, 부수적으로 상해나 질병으로 입원 시 입원보험금을 지급하는 내용도 포함되어 있었음.
3. 식당을 피보험자는 그 후 2015년경까지 8년간 여러 보험사고(허리통증, 무릎관절증, 교통사고 등)가 발생하여 의료비 및 입원보험금을 지급받았는데, 보험자는 2016. 2. 4. 갑자기 보험계약자 겸 보험수익자를 상대로 그 동안 지급한 보험금 전액(의료비와 입원일당)을 부당이득금이라는 이유로 반환해 달라는 소송을 제기함.
4. 주위적으로, 피고 측이 다수의 보험계약을 체결함으로써 보험사고를 빙자하여 보험금을 부정하게 취득할 목적으로 체결한 것이므로, 주위적으로 이 사건 보험계약은 선량한 풍속 기타 사회질서에 반하여 민법 제103조에 따라 무효이고, 예비적으로, 설령 그렇지 않다고 하더라도 보험금을 편취할 목적으로 증세를 과장하거나 허위로 장기간 입원하였으므로 과거 지급받은 의료비 7,500여만 원과 입원일당 3,400여만 원을 부당이득금으로 반환하라는 것!
<보험사, 보험계약자를 상대로 보험사기 혐의로 형사고소>
1. 민사소송에서 보험사는 부당이득금반환청구를 포기하는 대신 보험계약 중 입원일당 담보부분을 삭제하자고 제안하였고, 재판부도 그러한 내용으로 화해권고결정!
2. 피고가 이의신청하자 다시 조정기일이 잡히고, 피고 측은 실손보험은 이 사건 보험 하나뿐인데, 입원일당 담보 부분을 삭제할 수 없다고 주장하였고, 그러자 보험사 담당자는 그러면 형사고소를 할 수 밖에 없다고...
3. 보험사는 피보험자를 형사고소 하였고, 조사결과 보험사의 주장이 상당부분 거짓으로 드러나 무혐의로 검찰에 송치, 검찰은 불기소처분(혐의없음)!
<보험사, 대한의사협회에 진료기록 감정신청>
감정결과, 일정기간의 입원은 불필요한 입원이었다고~
<법원의 판단> (1심) (보험사의 소제기일로부터 4년 3개월 만의 판결)
1. 주위적 주장(민법 제103조에 따라 무효)에 관한 판단
원고가 제출하는 증거만으로 이 사건 보험계약이 민법 제103조에 따라 무효라고 보기 어렵다.
2. 예비적 주장(보험금 편취 목적의 허위 장기 입원)에 관한 판단
한편, 정형외과와 관련한 진단과 입원에서 일부 과다한 입원으로 평가받는 부분이 있는 것은 사실이나 앞서 본 각종 진료와 입원치료 경력, 이 사건 보험금 지급 경위, 환자가 진료기록상 드러나는 진단명에 대한 통상적인 치료방법 및 입원일수를 기준으로 그 기준일수보다 장기간 입원하였다고 하더라도, 입원의 필요성은 환자 개인의 건강상태 및 담당의사의 전문적 판단에 따라 다르게 나타날 수 있는 것이고 질병의 종류에 따라 획일적으로 정해지는 것도 아니므로, 입원의 필요성을 진료기록이나 통계적 임상자료 등에 기초하여 사후적으로 판단함에 있어서는 그 정확도에 어느 정도 한계가 있을 수밖에 없다고 할 것인 점,
이에 따라 ○○○의 입원치료내역에 관하여 진료기록이나 통계적 임상자료 등에 의존하여 사후적으로 그 적정성 여부를 심사한 각 진료기록 감정결과만으로 입원치료 당시 ○○○의 건강 상태에 비추어 입원치료의 필요성이 없었다거나 실제 입원한 일수보다 단기간의 입원치료만으로도 충분히 치료의 목적을 달성할 수 있었을 것이라고 섣불리 단정하기는 어려운 점 등을 고려하면, 위 인정 사실만으로 ○○○가 보험금을 편취할 목적으로 증세를 과장하거나 허위로 장기간 입원하였다고 보기 어렵다.
<간단 논평>
요즈음 유행인 소송형태이다.
입원의 필요성을 감정한다면서 진료기록을 감정하면 대부분 불필요한 입원기간이 있다고 나올 수밖에 없다. 진료기록만을 본 사람은 환자를 대면 진료한 사실이 없어 환자의 상태를 알 수 없고, 진료기록만 보고 판단해야 하기 때문이다. 마치 법원에서 작성된 조서(공판조서나 변론조서)만을 보고 판사가 제대로 판단한 것인지를 판단 받는 것과 다를 바 없다.
1심 판단을 받는 데만 4년 3개월이 걸렸는데, 차라리 보험금 청구 시 심사를 충실히 하여 보험금을 지급하면 이런 문제가 없을 텐데...
하지만, 이 사건은 보험사가 9회에 걸쳐 손해사정업체에 위임하여 사고조사를 한 후 아무런 문제가 없다고 보험금을 지급한 사안이다. 이에 피고가 손해사정보고서에 관하여 문서제출명령을 하였고, 법원이 보험사에 문서제출명령을 발령하였지만 보험사는 끝까지 이를 거부하였고, 피고 측이 보험사 사이트에서 자신에 관한 자료를 다운로드하려고 해도 보험사가 이를 막아놓아 자료수집도 하지 못하게 방해하는 등 보험사가 고객의 자료를 숨기기에 급급했던 아주 악의적인 행태를 보여준 사건! 왜 보험사가 이렇게까지 행동하는지 이해할 수 없었던 사건이다.
피고 측은 5개 보험에 가입한 상태(손보사에 실손보험 1개, 생보사에 4개)였고, 월납입보험료가 291,800원 내지 321,950원(나중에 보험료가 인상되어) 정도였는데, 보험사는 이 정도를 가지고 보험금 편취 목적으로 다수의 보험에 가입하였다고 주장함. 좀 무리 아닌가?