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(★★★)[암보험] [입원급여금] 암 입원보험금 청구 사건, 암의 치료를 직접 목적으로 한 입원이라고 본 사례

박기억 2018/12/16 조회 1542

  1. (1심) 서울중앙지법 2015. 9. 4. 선고 2014가합523324(본소) 채무부존재확인, 2014가합49284(반소) 지연손해금

  2. (2심) 서울고등법원 2016. 6. 3. 선고 20152048953(본소) 채무부존재확인, 20152048960(반소) 지연손해금

  3. (3심) 대법원 2016230164(본소) 채무부존재확인, 2016230171 판결 지연손해금

  

위 판결은 박기억 변호사가 서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 201111377 판결(확정)을 받은 사건과 동일한 취지의 판결로 최근 문제된 암 입원급여금 청구의 중요한 선례가 된 사건!!

 

[사안의 개요]

 

1. 피고는 원고 보험회사와 사이에 자신을 피보험자로 하여 암으로 4일 이상 입원 시 3일 초과 1일당 10만 원의 입원급여금 등을 지급하기로 하는 건강보험계약을 체결함.

 

2. 피고는 20089월경 최초 유방암 진단을 받은 후 곧이어 서울대병원에서 우측 유방암 절제수술(1차 수술)을 받았고, 이후 서울대병원에서 입원하여 항암화학요법, 방사선요법에 따른 항암치료를 받았으나, 암 증상이 악화되어 20114월경 림프절과 폐로 암세포가 전이되었다.

 

3. 이에 서울대병원은 피고에 대하여 20114월경부터 같은 해 10월경까지 고식적 항암화학요법에 따른 항암치료를 시작하였고, 20123월경 전이된 림프절 제거수술(2차 수술)을 시행하고 항암치료를 계속하였으나, 다시 간으로 전이되는 말기암 상태가 되었다.

 

4. 서울대병원은 2차 수술 후에도 망인의 생존 연장을 목적으로 항암치료를 지속하기로 하고, 2012. 8. 21.부터 2013. 10. 18.경까지, 2013. 11. 19.부터 2014. 3. 31.까지, 2014. 4 19.부터 2014. 5 30.까지 항암화학요법을 각 시행하였다.

 

5. 피고는 위와 같이 1, 2차 수술 및 항암치료를 받으면서 2011. 4. 22.부터 2014. 6. 25.까지 ○○암노인전문병원, 서울대병원 등에서 902일간 입원 치료를 받았다.

 

6. 피고가 원고 보험회사에게 보험약관에서 정한 암 입원급여금 등을 청구하자, 원고 보험회사는 902일간의 입원 중 일부 입원급여금을 지급한 후 2014. 4. 7. 피고를 상대로 ○○암노인전문병원 등에서 입원 치료를 받은 869일 동안의 입원은 암 치료를 직접 목적으로 한 입원이 아니라는 이유로 보험금 지급채무가 없다는 채무부존재확인청구소송을 제기하였다.

 

7. 피고는 소송이 진행되는 중인 2014. 7. 1. 암이 악화되어 사망하였다.

 

8. 피고의 법정상속인들은 망인이 된 피고의 소송수계인이 되어 소송을 수계한 후 원고를 상대로 입원급여금 등의 지급을 구하는 반소를 제기하였다.

 

 

[원고 보험회사의 주장]

 

원고 보험회사는 ○○암노인전문병원에서의 입원치료는 항암치료 후의 회복차원에서 후유증을 완화하거나 합병증에 대한 보조적인 치료만 받은 것이고, 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 치료 또는 암으로 인해 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료를 받은 것이 아니다.

따라서 위 기간 동안의 입원은 암의 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우에 해당하지 않으므로, 원고는 피고들에게 위 입원치료에 대한 입원급여금 등의 보험금을 지급할 의무가 없다.

 

 

[피고의 주장]

 

피고가 ○○암노인전문병원, 서울대병원 등에서 입원치료를 받은 902일 동안의 입원기간 중 ○○암노인전문병원에서 입원하여 치료를 받은 869일 동안의 입원기간도 암의 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우에 해당하므로, 원고는 피고에게 암입원급여금 등 보험금을 지급할 의무가 있다.

 

[1심 판결]

 

암의 치료를 직접 목적으로 하는 치료는 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 치료로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료를 포함한다고 보아야 할 것이다(암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술의 의미에 관한 대법원 2010. 9. 30. 선고 201040543 판결 참조).

 

그리고 항암화학요법은 암세포뿐만 아니라 정상세포도 공격·파괴하여 면역력 저하, 전신 쇠약 등의 증상을 초래하므로 기존 항암화학요법을 받은 후 일정한 기간이 지나 면역력 등 신체기능이 회복되어야만 다시 항암화학요법을 받을 수 있으므로, 동일한 내용의 항암화학요법이 일정 기간 지속되어야 하는 경우 그 기간 내에 직접적인 수술, 방사선치료, 항암화학요법을 위한 입원이 아니라, 절제 등의 수술이나 기존 항암화학요법으로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원이 포함되어 있다고 하더라도 그 입원이 항암화학요법을 받기 위해 필수불가결한 것이라면 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당한다고 봄이 상당하다.

 

다음 인정사실과 사정들을 종합하여 보면, 피고(망인)의 이 사건 각 입원은 이 사건 보험약관상의 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당한다고 봄이 상당하다고 판시!!

 

- 망인의 암 제거, 재발 및 증식을 억제하기 위하여 상당기간 동안의 치료가 시행되어 왔고, ○○암노인전문병원은 망인이 입원 당시 망인이 암치료 5단계 중 2단계(암에서 발현되는 병적증상을 호전시키고 암세포의 사멸, 재발과 증식을 억제하기 위한 투약 등 직접 암치료가 필요한 단계)에 해당하는 환자였고,

 

말기암 및 암수술, 항암요법 등으로 인한 우측 어깨, 액와, 가슴 등 전신 통증과 손발저림, 불면증, 전신쇠약, 위장관 소화불량, 구토, 현훈, 고열, 무기력증, 호흡곤란 등의 후유증 때문에 입원치료가 필요한 상태였다고 회신하였다.

 

- 망인은 ○○암노인전문병원에 입원한 기간 동안 압노바비스쿰, 세레나제를 투약받았고, 통증완화를 위하여 진통제 주사, 물리치료, 쑥뜸치료 등을 시행받았고, 서울대병원은 망인에 대하여 생존연장 목적으로 항암화학요법 치료를 수행 중이고, 지속적인 치료가 필요하다는 소견을 밝혔다.

 

- 망인은 ○○암노인전문병원에서 투약받은 압노바비스쿰은 암세포의 성장을 억제하는 것으로서 망인의 경우 암세포에 대한 직접적인 제거 목적으로 투약되었다.

 

- 식품의약품안전처는 압노바비스쿰을 항악성종양제로 분류하여 품목허가를 하였고, 압노바의 효능·효과를 종양의 치료, 종양수술 후 재발의 예방 등으로 고시하고 있다.

 

- 망인은 1, 2차 수술 후에도 암의 전이로 인하여 증상이 악화되었고, 이후 장기간 항암화학요법에 따른 항암치료를 시행받아 왔는데, 항암화학요법에 따른 항암치료의 경우 독성으로 인하여 인체에 부작용을 동반하게 되고, 부작용을 최소화하기 위한 휴약기가 필수적으로 요구된다.

 

- 이 사건 ○○암노인전문병원에서의 입원은 대부분 서울대병원에서의 수술 또는 항암화학요법 사이에 이루어진 것이다.

 

- 망인이 항암화학요법의 부작용을 최소화하고 계속적인 항암화학요법 치료를 받기 위하여는 병원에 입원하여 의사의 지속적인 관리 하에 치료에 전념하는 것이 필요하였다고 보이고, 이를 위해 망인은 ○○암노인전문병원에서 입원치료를 받았던 것으로 보인다.

 

위와 같은 이유로 원고 청구 기각, 피고 반소 청구 전부 인용!!

    

 

[2심 판결] 원고의 항소 기각! 서울고등법원 2016. 6. 3. 선고 20152048953(본소) 채무부존재확인, 20152048960(반소) 지연손해금


이 사건 보험약관에는 암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원에 관하여 어떠한 정의나 설명 규정이 없으나, 약관 제54조는 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아니합니다. 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.’라고 규정하고 있는 점,

 

암의 치료를 직접 목적으로 하는 치료는 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 치료로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료를 포함하는 점,

 

항암화학요법 치료는 암세포뿐만 아니라 정상세포도 공격하여 면역력 저하, 전신 쇠약 등의 부작용을 초래하므로, 이를 연속적으로 받을 수는 없고 일정한 시간 간격을 두어 그 기간이 지나 면역력 등 신체기능이 회복된 후에야 다시 받을 수 있는 특성이 있는 점 등을 고려하면,

 

동일한 내용의 항암화학요법 치료가 일정 기간 지속되어야 하는 경우 그 기간 내에 종전의 항암화학요법 치료나 수술로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원이 포함되어 있다고 하더라도 그 입원이 항암화학요법 치료 등을 받기 위하여 필수불가결한 것이라면, 이 역시 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당한다고 봄이 타당하다.

 

- 망인은 항암제를 바꾸어가며 항암화학요법에 따른 항암치료를 받는 등 주로 서울대병원에서 수술 또는 항암화학요법 치료를 계속 받으면서, 그 사이 기간 대부분은 ○○암노인전문병원에서 입원치료를 받고 있었던 것으로 보이고, ○○암노인전문병원에서 받은 치료의 내용 및 성격은 비록 직접 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 치료는 아닌 것으로 보이나, 항암치료가 종결되지 않고 향후 일정한 기간 계속될 것으로 예정된 상황에서 망인이 그 치료를 받기 위하여 종전의 항암치료로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 치료로 판단된다.

 

- 더욱이 망인은 암, 수술, 항암요법 등으로 인하여 우측 어깨, 겨드랑이, 가슴 등 전신 통증과 손발 저림, 불면증, 전신 쇠약, 위장관 소화불량, 구토, 어지럼증, 고열, 무기력증, 호흡곤란 등의 증상이 지속해서 발생하였던 사실, 망인은 ○○암노인전문병원에 입원한 기간 동안 주기적으로 서울대병원에서 치료를 받고 다시 ○○암노인전문병원으로 귀원하였으며, 귀원한 후에는 심한 전신 피로감 내지 전신 통증을 호소한 사실,

 

- 망인은 서울대병원의 정기적인 치료 외에도 여러 차례에 걸쳐 고열과 호흡곤란, 두통, 복부팽만 등이 심하여 서울대병원 응급실에 전원하기도 한 사실을 인정할 수 있는데, 이러한 망인의 증상과 후유증의 정도를 고려하더라도 ○○암노인전문병원의 입원은 항암화학요법 치료에 필수불가결한 것이었다고 봄이 타당하다.

 

[3심 판결]

 

심리불속행 기각!

 

 

[간단논평]

 

이는 새로운 법리로 암 입원급여금 지급을 인용한 사례이다. 원래 암의 치료를 직접 목적으로 하는 치료에 관한 대법원 2010. 9. 30. 선고 201040543 판결은 암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 수술까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다는 것이고, 보험회사도 위 대법원 판결을 근거로 환자가 요양병원에 입원하는 것은 암 치료 후유증을 완화하기 위한 입원이어서 암의 치료를 직접 목적으로 한 입원이 아니라고 주장하였는데, 이를 엄격하게 적용하면 요양병원 등에 입원한 것은 암 치료 목적의 입원에 해당한다고 보기 어려운 실정!

 

하지만 해당 대법원 판결을 그대로 적용하는 것은 보험계약자에게 매우 불리하고 불합리한 것이 사실. 이를 그대로 적용하면 말기암 환자의 입원은 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원으로 볼 수 없는 문제도 생김. 왜냐하면 더 이상 수술이나 방사선치료, 항암화학요법 등 치료를 받을 수 없는 말기암 환자는 더 이상 암의 직접 치료를 목적으로 하는 입원이라고 할 수 없기 때문. 그래서 원심은 이에 대한 예외를 위와 같은 법리로 허용한 것!! 위 판결이 타당함은 더 이상의 설명이 불요함

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