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승소사례

(★★★)[상해보험][2차 파기환송]‘외과적 수술 기타 의료처치’ 면책조항은 설명의무의 대상

박기억 2018/11/15 조회 1372

동일 사건에 관하여 대법원으로부터 2회에 걸쳐 파기환송을 받은 사건!

파기환송판결을 받는 것이 그리 쉬운 것은 아닌데, 두 차례에 걸쳐 파기환송판결을 받은 것은 그 만큼 법리 다툼이 치열하였다는 반증이 아닐까? 

 

외과적 수술 기타 의료처치면책조항은 설명의무의 대상이고 거래상 일반적이고 공통된 것 아니라고 한 첫 대법원 판결원고가 2심까지 패소한 상태에서 박기억 변호사에게 사건을 위임하였고, 대법원에서 파기환송 판결을 받은 사안임! 그것도 2차례에 걸쳐 파기환송판결을...


- 대법원 2013. 6. 28. 선고 201322058 판결 [파기환송]

- 서울고법 2013. 2. 15. 선고 201267384 판결 [항소기각]

- 대법원 2012. 8. 17. 선고 201067722 판결 [파기환송]

- 서울고법 2010. 7. 23. 선고 201017132 판결 [항소기각]

- 서울중앙지법 2009. 12. 30. 선고 2008가단331893 판결 [원고패]


 

[대법원 2차 파기환송판결]


1. 상고이유 제1점에 관하여(외과적 수술 등의 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생한 경우는 면책사유에 해당하지 않는다는 주장)


외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다.“라는 상해보험약관 면책조항의 취지는 피보험자에 대하여 보험회사가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치가 행하여진 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 보장하려는 데 있다.


위와 같은 면책조항의 취지에 비추어 볼 때, 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인하여 증가된 위험이 현실화된 결과 상해가 발생한 경우에는 위 면책조항 본문이 적용되어 보험금 지급대상이 되지 아니하고, 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생하였는지 여부는 특별한 사정이 없는 한 위 면책조항의 적용 여부를 결정하는 데 있어서 고려할 요소가 되지 아니하며(대법원 2010. 8. 19. 선고 200878491, 78507 판결 참조),


이 경우 상해보험약관의 보험보호범위와 생명보험약관의 그것에 차이가 생길 수 있으나, 이는 위 면책조항의 존부에 따라 발생하는 차이일 뿐 생명보험약관의 재해와 상해보험약관에서의 보험사고인 상해를 달리 해석한 결과가 아니므로, 위와 같은 사정만으로 달리 볼 것은 아니다.


2. 상고이유 제2점에 관하여(외과적 수술 등 면책사유는 설명의무의 대상이고, 거래상 일반적이고 공통된 것이 아니라는 주장)


일반적으로 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약의 체결에 있어서 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계 및 보험청약서상 기재사항의 변동사항 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지고 있으므로 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 할 것이나,


 이러한 명시·설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관의 중요한 사항이 계약내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데에 그 근거가 있으므로, 약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면, 그러한 사항에 대하여까지 보험자에게 명시·설명의무가 있다고는 할 수 없다(대법원 2007.4.27. 선고 200687453 판결).


그러나, 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실이 개입되어 발생한 손해를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어려우므로, 약관에 정하여진 사항이 보험계약 체결 당시 금융감독원이 정한 표준약관에 포함되어 시행되고 있었다거나 국내 각 보험회사가 위 표준약관을 인용하여 작성한 보험약관에 포함되어 널리 보험계약이 체결되었다는 사정만으로는 그 사항이 거래상 일반적이고 공통적인 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항에 해당하여 보험자에게 명시설명의무가 면제된다고 볼 수 없다.


그런데도 원심은 이 사건 면책조항이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항으로 보인다는 이유로 피고에게 이에 대한 명시설명의무가 면제된다고 판시하고 말았으니, 이러한 원심의 판단에는 보험약관 명시설명의무의 면제사유에 관한 법리를 오해한 위법이 있다.


 

[간단 논평]


상고이유 제1점에 관하여는 대법원이 대법원 2010. 8. 19. 선고 200878491, 78507 판결을 인용하면서 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생한 경우는 상해보험약관의 면책사유에 해당한다고 판시하였으나, 대법원 2010. 8. 19. 선고 200878491, 78507 판결에 대해서는 여전히 의문이


외과적 수술 기타 의료처치에 관한 면책약관은 수십 년 동안 존속되어 왔는데, 그 동안 그 면책약관의 취지에 관한 대법원 판례가 없다가 위 대법원 판결에 이르러 처음으로 등장! 하지만 면책약관의 취지와 의미에 관하여는 많은 의문이 남는데


외과적 수술 등의 경우에는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 아예 보험보호의 대상에서 배제하기 위하여 면책조항을 두었다는 것인데,


교통사고나 산재사고 등에 비하여 의료사고로 상해를 입거나 사망할 위험성이 현저히 많아서 이를 보장대상에서 제외한 것이라고? 글쎄... 어디에 근거를 둔 것일까??


의료사고도 교통사고나 산재사고와 마찬가지로 불의의 사고인데...


만약 그런 취지라면 상해보험뿐만 아니라 생명보험에서도 의료사고는 모두 면책으로 했어야 하지 않을까? 하지만 생명보험에서는 의료진의 과실이 있으면 보험사고, 의료진의 과실이 없으면 보험사고가 아니라고 규정하고 있는데... 그게 맞지 않을까?


의료진의 과실로 의료사고가 발생하였으면 이는 교통사고나 산재사고와 마찬가지로 불의의 사고로 볼 수 있는 것이고, 이를 특별히 교통사고나 산재사고와 달리 취급할 필요가 있을까??


하여튼 금감원은 2010. 4. 1. 시행표준약관부터 이 사건 면책조항을 아예 삭제해 버렸는데, 혹시 그 동안 법조계에서 이를 제대로 해석하지 못하고 갈팡질팡해서 그런 것은 아닌지


이 사건 면책조항의 취지가 대법원 판시대로라면 지금은 그런 취지가 없어져서 삭제한 것인가?


해석상 아쉬움이 많이 많이 남는 부분인데, 이미 대법원 판결로 정리되었으니 어찌할 수는 없고... 아 휴!!


상고이유 2점에 관하여는 매우 적절한 판결!


외과적 수술 등 면책사유는 설명의무의 대상이고, 그것이 거래상 일반적이고 공통된 것이 아니라는 첫 대법원 판결이어서 매우 의미있는 판결!


마지막 남은 6번째 재판의 결과는?

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