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(★★★)[상해보험] [파기환송] 상해보험의 면책사유인 ‘외과적 수술, 그 밖의 의료처지’에 해당하는지 여부

박기억 2018/11/13 조회 1256

대법원 2012. 8. 17. 선고 201067722 판결 (파기환송)


 

< 사건의 개요 및 사건의 경과 >


1. 원고는 보험회사인 피고와 자신을 피보험자로 하고 피보험자의 배우자가 상해로 인하여 사망 시 1억 원을 지급하기로 하는 상해보험계약을 체결함.

 

2. 원고의 남편은 살모넬라증에 의한 것으로 의심되는 혈변, 고열로 서울○○병원에 입원하였고, 위 병원 측은 다량의 장출혈 및 저혈압을 이유로 색전술을 시행한 후 경과를 관찰하면서 각종 검사를 시행함. 그런데 원고의 남편은 간조직검사 이후 복강내 출혈이 발생하였고, 출혈을 막기 위한 응급수술이 시행되었으나 결국 출혈로 사망에 이름.

 

3. 원고는 서울○○병원을 운영하는 ○○재단을 상대로 망인에 대한 간조직검사를 시행함에 있어 의료진의 검사상 과실이 있었다고 주장하며 손해배상을 구하는 소를 제기하였고, 그 소송에서 ○○재단은 망인의 사망에 서울○○병원의 의료검사상 과실이 있음을 확인하고, 원고에게 일정액의 배상금을 지급하기로 하는 요지의 조정에 갈음하는 결정이 확정됨.

 

4. 원고는 이 사건 보험계약을 체결한 피고에 대하여 망인의 사망이 이 사건 보험계약 소정이 보험금 지급사유에 해당하므로 보험금을 지급해 줄 것을 소구하였고, 피고는 망인이 사망한 것은 이 사건 보험계약에 의하여 담보되는 보험사고가 아니라고 면책을 주장함.

 

5. 한편, 이 사건 보험약관에는 보상하지 아니하는 손해의 하나로 6. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.(7조 제1항 제6) 라고 규정되어 있음.

 


< 1심 판결 > 서울중앙지방법원 2009. 12. 30. 선고 2008가단 331893 판결 - 기각

 

망인은 혈변, 고열로 입원한 후 이를 치료하고 검사하는 의료처치과정에서 사망하였으므로, 이는 이 사건 보험계약의 약관 제7조에서 규정하는 보상하지 아니하는 손해에 해당한다.

 

다음으로 원고들은 망인의 사망은 이 사건 보험계약의 약관 제7조 제1항 제6호의 단서에 해당한다고 주장하나, 위 단서 조항은 급격하고도 우연한 외래의 사고(보험사고)로 인한 상해를 치료하기 위하여 외과적 수술이나 의료처치를 받는 경우에 보험금을 지급한다는 의미인데, 망인은 살모넬라증에 의한 것으로 의심되는 혈변, 고열증상을 치료하기 위한 의료처치를 받았고 혈변, 고열증상은 급격하고도 우연한 외래의 사고로 볼 수 없으므로, 이는 위 단서 조항에 해당하지 아니한다.

 


< 항소심 판결 > 서울고등법원 2010. 7. 23. 선고 201017132 판결 - 기각

 

망인은 혈변, 고열로 입원한 후 이를 치료하고 검사하는 의료처치 과정에서 사망하였는바, 이는 갑자기 신체 외부에서 생긴 사고로 뜻하지 않게 신체에 손상을 입었다는 상해보험사고의 범주에 속한다고 보기 어렵고(대법원 1980. 11. 25. 선고 801109 판결), 가사 그렇지 않다 하더라도 이 사건 보험계약의 약관 제7조 제1항 제6호 본문의 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 생긴 손해로서 보상하지 아니하는 손해에 해당한다.

 

원고들은, 서울○○병원 의료진이 간조직검사를 시행하기 전에 과다출혈로 출혈성 쇼크가 발생할 수 있다는 점을 설명해 주지 아니하여, 망인은 출혈성 쇼크라는 상해에 대하여 예견하지 못하였으므로, ‘급격하고도 우연한 외래의 사고에 해당한다고 주장하나, …… 가사 출혈성 쇼크를 예견하지 못하였다고 하더라도 이 사건 보험약관 제7조 제1항 제6호 본문의 보상하지 아니하는 손해에 해당한다. 외과적 수술 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해에 대하여 면책조항을 둔 것은, 질병에 대한 의사의 진료과정에서 예상하지 못한 신체 손상을 입은 경우, ‘급격하고도 우연한 외래의 사고에 포함되는지 여부가 해석상 논란이 될 수 있음을 감안하여 이 경우는 보상하지 아니함을 명백히 해 두고자 하는 취지라고 봄이 상당한 바, 이 사건의 경우 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 손해를 입은 경우에 해당함이 분명하고 의료처치 과정에 과실이 있었다고 하여 달리 볼 근거가 없으므로, 어느 모로 보나 원고들의 위 주장은 이유 없다.

  

다음으로 원고들은, 망인의 사망은 이 사건 보험계약의 약관 제7조 제1항 제6호 단서의 회사가 부담하는 상해로 인한 손해에 해당한다고 주장하나, 위 단서조항은 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인한 상해를 치료하기 위하여 외과적 수술이나 의료처치를 받는 경우에 보험금을 지급한다는 의미인데, 망인은 살모넬라증에 의한 것으로 의심되는 혈변, 고열증상을 치료하기 위한 의료처치를 받았고, ‘혈변, 고열증상은 급격하고도 우연한 외래의 사고라고 볼 수 없으므로(대법원 2001. 8. 21. 선고 200127579 판결 참조), 이 경우는 위 단서조항에 해당하지 아니한다

 


< 대법원 판결 > -대법원 2012. 8. 17. 선고 201067722 판결(파기환송)

 

급격하고도 우연한 외래의 사고로 인한 손해를 보상하는 상해보험에서 '우연한 사고'라 함은 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서 고의에 의한 것이 아니고 예견하지 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미하고, ‘외래의 사고라 함은 그 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 사고를 의미한다(대법원 2001. 8. 21. 선고 200127579 판결, 대법원 2001. 11. 9. 선고 200155499, 55505 판결 등 참조). 한편 질병의 치료를 위한 외과적 수술 기타 의료처치의 과정에서 피보험자가 의료과실로 인하여 상해를 입은 경우, 피보험자가 그러한 외과적 수술 기타 의료처치의 과정에서 피보험자가 의료과실로 인하여 상해를 입은 경우, 피보험자가 그러한 외과적 수술 기타 의료처치에 동의하였다고 하더라도 그것만으로 바로 의료과실로 인하여 상해를 입는 결과에 대해서까지 동의하고 예견하였다고 볼 것은 아니므로, 그와 같은 상해는 우연한 외래의 사고에 해당한다고 할 것이다(대법원 2010. 8. 19. 선고 20878491, 78507 판결 참조).

 

원심판결 이유와 기록에 의하면, 이 사건 상해보험은 피보험자의 배우자(망인)2006. 3. 27.부터 2007. 3. 27.까지인 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입고 그 직접결과로 사고일부터 1년 이내에 사망하였을 경우 사망보험금 1억 원을 지급하는 내용으로 되어 있는 사실, 이 사건 상해보험의 피보험자 원고의 남편인 망인은 2006. 3. 22. 혈변, 고열 등의 증상으로 병원에 입원하여 장출혈, 저혈압 등에 관한 각종 치료, 검사 등의 의료처치를 받던 중 같은 해 3. 31. 오후에 간조직 검사를 받은 이후 갑자기 복강내출혈 증상을 보이다가 같은 해 4. 1. 오전에 사망한 사실, 간조직 검사는 질환의 진단평가를 위하여 환자의 간조직 일부를 채취하는 방법으로 시행하는 검사로서 복강내출혈, 저혈량증 등의 합병증을 유발할 수 있어 출혈성 경향이 있는 환자에게는 적합하지 않은 것으로 알려진 사실, 병원 의료진은 간조직 검사 이전에 다른 검사를 통하여 망인의 혈소판 수치가 낮고 출혈 소인이 있다는 것을 확인하였음에도, 조기에 환자의 질환을 감별진단할 필요가 있다고 보아 위험성에도 불구하고 간조직 검사를 시행한 사실, 망인은 간조직 검사 후 복강내출혈로 어지러움, 구역질, 혈압저하 등의 증상을 보여 수술 등의 응급처치를 받았으나 항응고인자의 과다할 소모, 결핍 등으로 인하여 지혈이 되지 않고 출혈이 지속되어 과다출혈로 인한 저혈량성 쇼크로 사망한 사실을 알 수 있다.

 

이러한 사실관계에 의하면, 망인은 단순히 질병으로 사망한 것이 아니라 간조직 검사 과정에서 신체 외부의 작용에 의하여 신체 내부에 상해를 입고 그 상해의 직접적인 결과로 사망에 이르게 되었을 가능성을 배제할 수 없다고 할 것이고, 그렇다면 망인의 사망은 이 사건 상해보험의 보험사고에 해당할 여지가 있다.

 

그럼에도 원심은 망인이 신체의 외부에서 생긴 사고로 인한 상해로 치료를 받다가 사망한 것이 아니라거나 망인의 보호자인 원고가 의료진으로부터 간조직 검사의 일반적인 부작용에 관한 설명을 듣고 검사에 동의하였다는 사정 등을 들어 망인의 사망이 급격하고도 우연한 외래의 사고에 의한 것이 아니라고 단정하였으니, 이러한 원심의 판단에는 상해보험사고의 의미에 관한 법리를 오해하여 필요한 심리를 다하지 아니한 위법이 있다고 할 것이다.

 

기타 원심 판단 누락의 점은 생략

 


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