교통사고로 피해를 입은 것으로 보고 자동차보험으로 처리하였는데 교통사고가 아닌 것으로 판명된 경우, 나중에 그 동안의 치료비를 건강보험으로 처리해 달라고 요구할 수 있을까?

교통사고가 발생하면 건강보험으로 처리하는 것이 맞는지, 아니면 자동차보험으로 처리하는 것이 좋은지 질문이 많은데, 앞으로는 법적 조언 내용이 달라져야 할 듯!!

<문제의 제기>

1. 교통사고로 볼 수 있는지 여부가 애매한 상황에서,

일단 교통사고로 보고 자동차보험으로 병원 치료비를 처리하였는데, 나중에 소송결과 교통사고가 아닌 것으로 판명된 경우, 피해자는 자동차보험사에 대하여 그 동안 지급받은 치료비를 모두 반환해야 함.

2. 그런데, 만약 피해자가 처음부터 건강보험으로 치료를 받았더라면 당연히 건강보험으로 처리할 수 있었던 것은 맞는데… 그럼 피해자가 자동차보험사에 그 동안의 치료비를 모두 반환해 준 다음에 국민건강보험공단에 대하여 해당 치료비를 건강보험으로 처리해 달라고 요구할 수 있을까?

<대법원 판결> 대법원 2018. 11. 15. 선고 2016다258209 판결

대법원은 최근 사후에 건강보험으로 처리할 수 없다고 결론!! 부당이득금 반환청구 기각!!

그 이유는 국민건강보험법상 요양급여는 현물급여가 원칙이므로, 피보험자가 국민건강보험법에 따라 치료 등 현물급여를 청구할 권리가 있을 뿐 요양비용(치료비)을 청구할 권리는 각 요양기관(병원)에 귀속되는 것이고, 피보험자가 사후적으로 공단을 상대로 치료비를 청구할 수 있는 규정은 없다는 것!!

즉 대법원 2018. 11. 15. 선고 2016다258209 판결은,

“가입자 등이 자동차보험에 의하여 치료를 받는 등 국민건강보험법 등에 따른 요양급여 신청을 하지 않고 치료를 받은 경우에는 국민건강보험공단이 가입자 등에게 어떠한 요양급여를 해주어야 할 의무가 없다고 보아야 한다.”

“그러한 경우에는 설령 가입자 등이 처음부터 국민건강보험법에 따른 요양급여를 신청하여 치료를 받았더라면 요양기관이 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받을 수 있었다고 하더라도, 그러한 사정만으로 국민건강보험공단이 요양급여비용을 부당이득으로 반환하여야 한다고 볼 수도 없다.”

“가입자 등이 건강보험으로 치료를 받지 않고 자동차보험으로 치료를 받거나 일반진료로 치료를 받은 경우에 보험회사나 가입자 등이 사후적으로 국민건강보험공단을 상대로 요양급여비용 상당액의 지급을 청구할 수 있다는 규정은 없다.”

<시사점>

종전에는 조금이라도 교통사고로 다친 것으로 볼 여지가 있으면 설사 교통사고인지 여부가 애매한 부분이 있더라도 일단 자동차보험으로 처리하는 것이 일반적이었는데, 대법원이 위와 같이 판시함에 따라 이제는 교통사고 인한 것인지 여부가 애매하면 자동차보험이 아니라 건강보험으로 처리하는 것이 더 안전하다는 사실을 깨우쳐 준 사례라고 볼 수 있을 것임.

피해자가 건강보험으로 처리하면 건강보험관리공단은 교통사고로 볼 수 있는 사고에 대하여는 자동차보험사를 상대로 구상권을 행사하여 치료비를 환수하게 될 것이고, 교통사고가 아니라면 공단부담금은 당연히 공단이 부담하고 종결하게 될 것임. 건강보험 가입자의 본인부담금은 가입자 본인이 부담해야 함은 당연함.

위 사례는 치료비만 1억 1,000만 원 이상 나온 사건이어서 치료비 부담이 매우 큰 사건이었는데, 결국 건강보험으로 처리하지 못하고 피해자 본인이 치료비를 모두 떠안게 되었다는 점에서 매우 안타까운 사안이라 할 수 있음.

앞으로는 교통사고 인지 여부가 애매한 사고는 안전하게 건강보험으로 처리해야 할 듯합니다.^^