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승소사례

[상해보험] 심한 운동장해 : 척추제에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척추체를 유합 또는 고정한 상태에 해당된다고 본 사례

박기억 2019/03/23 조회 155

수원지방법원 2018. 6. 21. 선고 2016가합77526(본소) 채무부존재확인, 2016가합78864(반소) 보험금

 

[사안의 개요]

 

1. 원고(보험사)는 피고와 사이에 피고를 피보험자로 하는 상해보험계약을 체결함

2. 피고는 회사에서 근무 중 화재가 발생하여 진화작업을 하고 내려오다가 약 4미터 높이의 지붕에서 추락하여 외상성 뇌내출혈, 두개골 결손, 척추체 골절 등의 상해를 입음

 

3. 피고는 제1요추 방출성 골절로 2012. 12. 28. 흉추 11-12 및 요추 1-2번간 고정술을 시행받았고, 현재 흉추 11-12-요추2-3번간에 나사못이 삽입되어 있는 상태이고, 흉추11-12-요추1-2-3번간의 움직임이 없는 유합 상태임

 

4. 피고가 장해진단서를 첨부하여 원고에게 보험금을 청구하였으나, 원고는 보험금 지급 거절하면서 피고를 상대로 채무부존재확인청구소송을 제기함

 

5. 이에 피고는 반소로 보험금 청구소송을 제기! 박기억 변호사는 피고 소송대리인!

 


[원고(보험사) 주장의 요지]

 

1. 피고가 보험금 청구 당시 제출한 장해진단서의 기재만으로는 피고가 이 사건 사고로 인하여 척추에 심한 운동장해를 갖게 되었다고 단정할 수 없다.

 

2. 피고는 흉추 및 요추 부위에 다분절 고정술을 받아 흉추11-12-요추1-2-3번 부위가 유합된 상태인데, 위 부위의 내고절물을 제거할 경우 분절의 가동성이 호전될 가능성이 있어 후유장해 상태가 확정되었다고 볼 수 없으므로 원고는 피고에게 보험금을 지급할 의무가 없다.

 

 

[피고 주장의 요지]

 

피고는 이 사건 사고로 인하여 상해를 입어 흉추11-12요추1-2-3번 부위에 고정술을 받았고, 이로 인하여 이 사건 보험약관 별지 장해분류표의 지급률 40%척추에 심한 운동장해를 남긴 때에 해당하는 후유장해를 갖게 되었으므로,

 

원고는 이 사건 보험계약에 따라 피고에게 일반상해후유장해 가입금액인 1억 원의 40%에 해당하는 40,000,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

 


[법원 판단]

 

1. 이 사건 사고로 인하여 피고에게 척추에 심한 운동장해가 발생하였는지 여부

 

이 사건 보험계약의 약관 [별표1]의 장해분류표 제6척추(등뼈)의 장해에서는 이 부위의 후유장해를 유합 또는 고정한 척추체의 개수에 따라 심한 운동장해’, ‘뚜렷한 운동장해’, ‘약간의 운동장해로 나누고 있는데,

 

그 중 척추체에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척추제를 유합 또는 고정한 상태심한 운동장해로 분류하고 있는 사실,

 

피고가 4m 높이의 지붕에서 추락하여 척추체 골절 등의 상해를 입은 사실, 피고는 흉추11-12번 및 요추1-1번간 고정술을, 또한 요추 고정기구 교체 및 동종골 이식 유합술을 각 시행받은 사실,

 

피고는 현재 흉추11-12, 요추2-3번 사이에 나사못이 삽입되어 있고, 흉추11-12-요추1-2-3번의 움직임이 없는 유합상태에 있는 사실 등에 의하면 피고는 이 사건 사고로 인하여 흉추11-12-요추1-2-3번이 유합되는 후유장해를 입은 사실을 인정할 수 있고, 이는 이 사건 보험계약 약관 [별표1]의 장해분류표 제6항에 따라 4개 이상의 척추체가 유합된 상태로서 척추에 심한 운동장해를 남긴 때에 해당한다고 할 것이다.

 

2. 피고의 증상이 호전될 가능성이 있는지 여부

 

피고가 아주대학교병원에서 척추에 심한 운동장해를 남긴 때로서 영구장해에 합당하다는 취지의 장해진단서를 발급받았는바, 이에 따르면 피고가 입은 흉추 11-12-요추1-2-3번이 유합되는 후유장해는 영구장해로서 호전될 가능성이 없어 보이고, 달리 피고가 위 부위에 시술받은 내고정물을 제거할 수 있다거나, 이를 통하여 분절의 가동성이 호전될 수 있음을 인정할 만한 증거가 없으므로, 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.

 

3. 피고의 반소 청구를 전부 인용하면서 보험금 40,000,000원과 지연손해금을 지급할 것을 명!!

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