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승소사례

[입원보험금][상해보험][부당이득금반환] 불필요한 입원이었다는 이유로 지난 10년간의 입원보험금 등의 반환을 구하는 보험사의 청구를 기각시킨 사례

박기억 2020/08/03 조회 440

서울중앙지방법원 2020. 7. 17. 선고 201856734 판결

 

<사건 진행 개요>

 

피보험자는 2005. 7. 16.부터 2015. 1. 31.까지 총 52회에 걸쳐 합계 752일 동안 입원치료를 받고, 입원보험금, 실손의료비를 받았는데, 보험사는 입원치료의 필요성이 없는 입원이었다는 이유로 그 동안 지급받은 입원보험금은 물론, 실손의료비, 나아가 국민건강보험공단으로부터 반환받았다는 본인부담상한액 초과금까지 반환을 구하는 소송을 제기함.

 

보험사 측은 제1심에서 그 동안의 진료기록을 입수하여 한방병원 진료기록에 대하여는 대한한의사협회로부터 감정회신을 받았으나, 일반병원 진료기록에 대하여는 대한의사협회로부터 아무런 회신을 받지 못한 채 변론종결, 1심 보험사 패소

 

보험사는 항소하여 대한의사협회로부터 진료기록 감정회신을 받았는데, 의뢰인(피고)은 진료기록 감정회신이 본인에게 매우 불리하게 나오자 기존에 대리인 외에 박기억 변호사에게 대리인 추가 선임 요청함.

 

대한의사협회 의료감정원의 감정회신을 검토해보니, 누락된 부분도 있고, 지나치게 감정적으로 회신한 부분도 눈에 띄는데... 전문가 감정이 맞는지 의문이 들 정도

 

새로 의무기록을 제출하면서 진료기록 감정회신이 문제가 많음을 하나하나 끄집어내어 30페이지 분량을 채워 제출~

 

결국 항소심도 항소기각으로 승소하였는데

 


<이 사건의 특징>

 

이 사건은 입원일당 뿐만 아니라 병원에 지불한 치료비(실손의료비)와 국민건강보험공단으로부터 반환받았다는 본인부담상한액까지 반환을 구한 점!

 

보통 입원일당만 반환을 구하는데, 치료비로 병원에 지불한 비용까지 반환을 구하다니

더 나아가 본인부담상한액 초과분까지

 


<본인부담상한액 초과분 반환청구에 관한 판단>


피고의 반박없이 재판부가 나름 판단한 것이고, 좀처럼 보기 어려운 주장에 대하 판단이기에 전문을 모두 기록함.

 

국민건강보험공단이 피고에게 2009, 2013년 및 2014년도 각 피고의 본인부담상한액 초과금 합계 1,172,260원을 지급한 사실은 인정된다


그러나 원고의 이 부분 청구가 받아들여지기 위해서는, 이 사건 보험계약의 내용이 피보험자가 지출한 본인부담금상한액의 범위 내에서 일정금액을 지급하기로 하는 한도가 정해진 보험계약이라는 사실 및 원고가 위와 같은 약정한도 내지 피고의 본인부담금상한액을 초과하여 보험금을 지급하였다는 사실이 각 주장입증 되거나 


피고가 국민건강보험공단으로부터 환급 받은 본인부담상환액 초과금이 원고가 피고에게 실손의료비로 지급한 보험금에 대한 것이라는 점이 증명되어야 함 것인데


이 사건에서 2009, 2013년 및 2014년도 각 피고의 본인부담상한액이 얼마인지에 관하여 아무런 주장입증이 없을 뿐만 아니라,


갑 제1, 2, 5호증의 각 기재만으로는 이 사건 보험계약이 피고의 국민건강보험공단의 본인부담액상한액의 범위 내에서 일정금액을 한도로 지급하기로 하는 내용이라는 사실 및 원고가 약정한도 내지 피고의 본인부담금상한액을 초과하여 보험금을 지급하였다는 사실을 각 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으며,


피고가 국민건강보험공단으로부터 환급 받은 본인부담상환금 초과금이 원고가 지급한 실손보험금에 대한 것이라는 점을 인정할 증거도 없으므로, 원고의 이 부분 청구는 받아들이기 어렵다.

 


<간단 논평>

 

진료기록 감정의 허점을 이용한 최근 유행 소송형태!

퇴원한 지 수년 내지 10년 가까이 지나 진료기록만을 가지고 입원의 필요성이 있는지 감정을 통해서 입원의 필요성이 없다

고 감정된 일수만큼 이미 지급한 보험금을 반환받겠다는 것인데, 보험사로서는 편리하고 좋을 것 같고, 반면 보험계약자는

좀 황당할 것 같고

 

하여튼 진료기록 감정을 신청하면 적어도 일부는 불필요한 입원이라고 감정을 해주니 이러한 소송이 유행할 수밖에차라리 보험금 청구 시 제대로 심사해서 지급하고 특별한 사정이 없는 한 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 없게 하는 것이 합리적일 터~ 입원 필요성 여부를 조사할 게 있다면 시간이 많이 지나기 전에 조사하면 좋겠다는 생각!


보험에 가입하는 이유는 나중에 질병이나 상해를 입어 입원 치료를 받을 필요가 있을 때, 걱정 없이 입원치료를 받기 위함일진데, 보험에 가입한 것이 오히려 불행의 시초가 되면 어쩌지? 진료기록 감정으로 부당이득반환을 구하는 것은 영 아니라는 생각!!

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이정자 ( 2020.08.04 11:38 ) 삭제

보험료 완납은 당연하고 보험금 지급은 소송으로 하여 받는다는것 자체가 앞뒤가 맞질 않습니다.
약관데로 지급하는것이 보험사가 할 일이다.
이현령 비현령
고객을 그만 우롱하라!