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승소사례

[상해보험] 장해등급 2급에서 정한 '이동 동작의 제한'이란 침상을 벗어나는 이동시 타인의 수발이나 보조수단이 반드시 필요하고, 그 이후에도 스스로 이동할 수 없어야 하는 것임을 분명히 한 사례

박기억 2018/12/02 조회 435

서울고등법원 2016. 1. 15. 선고 20152040164 판결(확정)

 

원고가 제1심에서 패소한 후 박기억 변호사에게 2심을 위임한 사건인데, 2심에선 1심판결을 취소하고 원고가 승소한 사례임!

 

[사실관계]

 

1. 원고는 피고 보험회사와 사이에 일반재해의 경우 장해연금(2), 장해급여금(4)을 지급하기로 하는 보험계약을 체결함.

 

2. 원고는 트럭에 굴삭기를 싣고 목적지에 도착한 후 트럭에 실린 굴삭기를 바닥으로 운전하여 내려오던 중 굴삭기가 앞으로 고꾸라지면서 머리를 부딪히는 사고를 당하여 그로 인하여 경추척수손상 등의 상해를 입었다.

 

3. 피고 보험회사는 원고의 후유장해가 4급의 장해등급에 해당한다고 보아 해당보험금을 지급하였지만, 원고는 보험약관 장해등급분류표상 제2급에 해당하므로 제2급에 해당하는 보험금을 지급해 달라고 주장.

 

4. 장해등급분류표상 2급과 4급의 차이

- 2: 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시간호를 받아야 할 때

- 4: 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 기본동작에 제한을 받게 되었을 때

일상생활 기본동작 : (1) 이동 동작 (2) 음식물 섭취동작 (3) 옷 입고 벗기 동작 (4) 배변, 배뇨 또는 그 뒤처리 (5) 목욕

수시간호 : 생명유지를 위한 일상생활의 기본적인 동작 중 (1)의 이동 동작의 제한을 포함하고, (2) 내지 (5)의 항목 중 1개 이상이 제한되거나, 치매 또는 정신질환 등으로 수시로 타인의 수발이 반드시 필요한 경우를 말하며, (1)의 이동 동작 제한 정도는 침상을 벗어나는 이동시 타인의 수발이나 보조수단(휠체어 등)이 반드시 필요한 정도를 말한다.

 

5. 가톨릭대학교 서울성모병원장, 고려대학교 의과대학 부속 구로병원장에 대한 각 신체감정촉탁결과, 원고는 장해등급 2급에 해당한다고 회신하였으나, 피고 보험회사는 원고가 보호자의 손을 잡고 독립적으로 보행하는 모습을 동영상으로 촬영하여 2급에 해당하는 것은 아니라고 반박하면서 동영상을 첨부하여 서울성모병원 신경외과 전문의에게 사실조회신청을 하였는바, 해당 의사는 원고가 운동마비 상태를 과장한 것이라고 판단된다고 하면서 일차적으로 받은 신체감정은 수정되어야 한다고 회신함.

 

[피고 보험사의 주장]

 

피고 보험사는 신체감정의사들이 해당 동영상을 본 후 신체감정결과인 장해등급 2급에 해당한다는 판단한 것은 잘못이라는 취지로 회신한 점을 들어 원고의 장애등급이 사건 보험약관에서 정한 2급이 아니라고 주장하며 2급 장애는 인정할 수 없다는 입장

 

[1] 서울중앙지법 2015. 7. 2. 선고 2013가합28167 판결

 

신체감정의사들의 입장 번복에 따라 원고의 장해등급이 2급에 해당함을 전제로 피고를 상대로 미지급 및 장래 발생할 장해연급의 지급을 청구하는 원고의 청구는 이유없다고 기각!

 

[2]

 

원고는 제1심에서 패소하자 박기억 변호사에게 위 사건 항소심을 위임하였고, 이를 분석한 결과 신체감정의사들의 판단에 문제가 있음을 발견함. 그것은 바로 환자가 단지 걸을 수 있다는 사실만으로는 장해등급 2급을 부정할 수 있는 것은 아니라는 사실임.

 

장해등급 2급은, 일상생활의 기본적인 동작 중 (1)의 이동 동작의 제한을 포함하는데, 이동 동작 제한 정도는 침상을 벗어나는 이동시 타인의 수발이나 보조수단(휠체어 등)이 반드시 필요한 정도를 말하는 것인데, 원고는 스스로 침상을 벗어날 수 없고(반드시 누군가 부축해 주어야 일어설 수 있음), 단지 물리치료 시 훈련을 통하여 일으켜 세워주면 어느 정도 걸을 수 있을 뿐이고, 넘어지면 다시 일어설 수도 없으므로 (1)의 이동 동작의 제한에 해당한다고 반박!

 

이를 입증하기 위해 원고가 평소 병원에서 입원치료하면서 물리치료를 받은 기간 동안의 <물리치료평가서(Physical Therapy Evaluation)>와 <작업치료평가서(Occupational Therapy Evaluation)>등 진료기록을 추가로 확보하여 제출하고, 원고의 입원 시 상태를 알 수 있는 간호기록지도 추가하여 제출.


그러자 2심은 다음과 같이 판시하며 제1심 판결을 취소하고 원고 승소 판결!

 

위와 같은 의견만으로는 원고가 타인의 도움 없이 침상을 벗어날 수 있고 원고의 음식물 섭취, 옷 입고 벗기, 배변·배뇨 및 그 뒤처리, 목욕 동작에 제한이 없다고 단정하기 어렵다

 

[간단 논평]

 

이 사건은 보험회사 직원이 환자(피보험자)가 병원 내에서 걸어 다니는 모습을 동영상 촬영하여 장해등급이 하향되어야 한다고 주장한 것인데, 걸어 다닐 수 있는 것만이 장해등급을 결정짓는 것이 아님을 간과한 것이라는 사실을 보여주는 사례임.

 

이동 동작의 제한이라는 것은 단지 이동할 수 있으면 되는 것이 아니라 환자가 스스로(다른 사람의 도움 없이) 침상을 벗어나 이동할 수 있는 것이어야 한다는 사실!!


신체감정의의 회신은 원고가 단지 걷는 모습만 볼 수 있었고, 침상을 스스로 벗어날 수 있었는지는 알지 못한 상태에서 섣불리 걷는 동영상만 보고 판단한 것이 문제였던 사건임.

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