< 편집자 주 >


[insura] "입원의 필요성은 환자 개인의 건강상태 및 담당의사의 전문적 판단에 따라 다르게 나타날 수 있는 것이고 질병의 종류에 따라 획일적으로 정해지는 것도 아니므로, 입원의 필요성을 진료기록이나 통계적 임상자료 등에 기초하여 사후적으로 판단함에 있어서는 그 정확도에 어느 정도 한계가 있을 수밖에 없다."

보험소비자의 과잉입원을 주장, 과거 지급한 입원보험금을 돌려달라며 부당이득금 반환 소송을 제기한 보험사의 청구를 기각한 사례(의정부지방법원 고양지원 2020. 5. 28. 선고 2016가단 77786 판결)다.

법원이 보험소비자의 손을 들어준 것.

무려 4년 3개월만에 선고된 1심 판결이다.

박기억 변호사는 "최근 유행인 소송형태"라고 힐난, "승소한 이번 판결이 보험사의 횡포에 경종을 울릴 것"이라고 강조했다.

15일 법조계 및 보험소비자들에 따르면, 보험금을 줬다가 빼앗는 등 보험사를 향한 보험소비자들의 원성이 커지고 있다.

고소와 고발·소송 등 법적 수단을 총동원, 보험금을 청구치 못하게 괴롭히는 한편 과거에 보험금을 지급한 고객에까지 보험금을 되돌려 달라며 소송을 제기하는 형국이다.

심지어 부당이득금반환청구를 포기할 테니, 보험계약 중 일부 담보를 삭제해달라며 보험소비자로부터 가입된 보험의 해지를 유도한 경우도 다반사다.

B씨 역시 보험사로부터 날아온 부당이득금반환소송제기 소장을 받고 망연자실할 수밖에 없었다.


■ 사안의 개요 

원고는 A보험사, 피고는 보험계약자 겸 보험수익자 B씨다.

식당을 운영하면서 잘 나가던 피보험자 B씨. 그는 2008년 11월경 식당에 손님으로 온 보험설계사의 권유에 따라 A보험사 보험상품에 가입했다. 해당 상품의 주 담보는상해사망이고, 부수적으로 상해나 질병으로 입원시 입원보험금을 지급하는 내용이 포함돼 있었다.

B씨는 그 후 2015년경까지 8년간 여러 보험사고(허리통증, 무릎관절증, 교통사고 등)가 발생, 의료비 및 입원보험금을 지급받아 병원비를 해결했다.

그러던 중 2016년 2월 4일, A보험사 측으로부터 뜬금없이 그동안 지급받은 보험금 전액(의료비와 입원일당)을 반환하라는 요구서가 날아왔다.

▲ 주위적으로, 피고 측이 다수의 보험계약을 체결함으로써 보험사고를 빙자해 보험금을 부정하게 취득할 목적으로 체결한 것이므로, 주위적으로 이 사건 보험계약은 선량한 풍속 기타 사회질서에 반하여 민법 제103조에 따라 무효이고,

▲ 예비적으로, 설령 그렇지 않다고 하더라도 보험금을 편취할 목적으로 증세를 과장하거나 허위로 장기간 입원하였으므로 과거 지급받은 의료비 7500여만원과 입원일당 3400여만원을 부당이득금으로 반환하라는 것.

B씨 입장선 아무런 문제없이 보험금을 지급받았고, 이미 병원비로 다 썼는데 이제 와서 '모두 되돌려 달라' 하니 황당할 수밖에 없었다.


■ 보험사, 보험계약자 상대로 형사고소(보험사기 혐의) 

민사소송에서 A보험사는 부당이득금반환청구를 포기하는 대신 보험계약 중 입원일당 담보부분을 삭제하자고 B씨에 제안했고, 재판부도 그러한 내용으로 화해 권고 결정을 내렸다.

하지만 B씨가 이의신청하자 다시 조정기일이 잡히고, B씨 측은 "실손보험은 이 사건 보험 하나뿐인데, 입원일당 담보 부분을 삭제할 수 없다"고 주장했다.

이에 A보험사는 "그러면 형사고소를 할 수 밖에 없다"면서 B씨 대상 형사고소 또한 진행했다.

하지만 조사결과 A보험사의 주장이 상당부분 거짓으로 드러나 무혐의로 검찰에 송치, 검찰은 불기소처분(혐의 없음)을 내렸다.


■ 보험사, 의사협회에 진료기록 감정신청 

A보험사의 진료기록 감정신청에 대한의사협회 측은 "일정기간의 입원은 불필요한 입원"이라며 감정조사 결과에 대한 입장을 밝혔다.


■ 법원의 판단(1심) 

드디어 법원의 1심 판결이 선고됐다. 소제기 4년 3개월만의 판결이다.

먼저 '주위적 주장(민법 제103조에 따라 무효)' 관련 재판부는 "원고(A보험사)가 제출하는 증거만으로 이 사건 보험계약이 민법 제103조에 따라 무효라고 보기 어렵다"고 판단했다.

이어 재판부는 '예비적 주장(보험금 편취 목적의 허위 장기 입원) 관련해서도

"△ 정형외과와 관련한 진단과 입원에서 일부 과다한 입원으로 평가받는 부분이 있는 것은 사실이나 앞서 본 각종 진료와 입원치료 경력, 이 사건 보험금 지급 경위, 환자가 진료기록상 드러나는 진단명에 대한 통상적인 치료방법 및 입원일수를 기준으로 그 기준일수보다 장기간 입원하였다고 하더라도, 입원의 필요성은 환자 개인의 건강상태 및 담당의사의 전문적 판단에 따라 다르게 나타날 수 있는 것이고 질병의 종류에 따라 획일적으로 정해지는 것도 아니므로, 입원의 필요성을 진료기록이나 통계적 임상자료 등에 기초하여 사후적으로 판단함에 있어서는 그 정확도에 어느 정도 한계가 있을 수밖에 없다고 할 것인 점

△ 이에 따라 B씨의 입원치료내역에 관하여 진료기록이나 통계적 임상자료 등에 의존하여 사후적으로 그 적정성 여부를 심사한 각 진료기록 감정결과만으로 입원치료 당시 B씨의 건강 상태에 비추어 입원치료의 필요성이 없었다거나 실제 입원한 일수보다 단기간의 입원치료만으로도 충분히 치료의 목적을 달성할 수 있었을 것이라고 섣불리 단정하기는 어려운 점 등을 고려하면, 위 인정 사실만으로 B씨가 보험금을 편취할 목적으로 증세를 과장하거나 허위로 장기간 입원하였다고 보기 어렵다"고 판단했다.


■ 간단 논평 

박기억 변호사에 따르면, 이는 요즈음 유행인 소송형태이다.

입원의 필요성을 감정한다면서 진료기록을 감정하면 대부분 불필요한 입원기간이 있다고 나올 수밖에 없다.

진료기록만을 본 사람은 환자를 대면 진료한 사실이 없어 환자의 상태를 알 수 없고, 진료기록만 보고 판단해야 하기 때문이다.

이는 마치 법원에서 작성된 조서(공판조서나 변론조서)만을 보고 판사가 제대로 판단한 것인지를 판단 받는 것과 다를 바 없다.

박 변호사는 "1심 판결을 받는 데만 4년 3개월이 걸렸는데, 차라리 보험금 청구시 심사를 충실히 해 보험금을 지급하면 이런 문제가 없었을 것"이라고 지적했다.

하지만, 이 사건은 A보험사가 9회에 걸쳐 손해사정업체에 위임해 사고조사를 한 후 아무런 문제가 없다고 보험금을 지급한 사안이다.

박 변호사는 "피고(B씨)가 손해사정보고서에 관해 문서제출명령을 했고, 법원이 A보험사에 문서제출명령을 발령했지만 A보험사는 끝까지 이를 거부했고, B씨 측이 A보험사 사이트에서 자신에 관한 자료를 다운로드하려고 해도 A보험사가 이를 막아놓아 자료수집도 하지 못하게 방해하는 등 보험사가 고객의 자료를 숨기기에 급급했던 아주 악의적인 행태를 보여준 사건"이라고 비난했다.

또한 B씨 측은 5개 보험에 가입한 상태(손보사에 실손보험 1개, 생보사에 4개)였고, 월납입보험료가 29만1800원 내지 32만1950원(나중에 보험료가 인상되어) 정도였는데, A보험사는 이 정도를 가지고 보험금 편취 목적으로 다수의 보험에 가입했다고 주장했던 터다.

박 변호사는 "왜 보험사가 이렇게까지 행동하는지 이해할 수 없었던 사건"이라며 "결국 A보험사는 항소를 포기, 1심형이 그대로 확정됐다"고 밝혔다.