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승소사례

[생명보험][어린이보험] 팔과 손가락, 다리의 장해지급률 산정방법, 놀이기구 바이킹을 타던 중 의식소실 및 뇌경색이 발생하여 팔 다리 마비가 되었다면 우발적인 외래의 사고인가?

박기억 2019/12/22 조회 174

서울중앙지방법원 2019가소2577664호 보험금

 

어린이보험에 가입되어 있는 원고가 놀이기구인 바이킹에 탑승하여 놀이를 즐기던 중 갑자기 의식 소실 및 뇌경색이 발생하여 치료를 받았으나 결국 팔의 3대관절, 손가락, 다리에 장해가 남은 경우, 위 장해가 바이킹 탑승으로 인하여 발생한 것인지(인과관계의 문제), 장해지급률은 얼마인지가 문제된 사례

 


<사안의 개요>

 

1. 원고의 어머니는 피고 생명보험사와 사이에 당시 만 11세인 원고를 피보험자로 하는 어린이보험계약을 체결함.

 

2. 원고(사고 당시 만 11)2014. 9.경 제부도에 있는 제부랜드에서 놀이기구인 바이킹에 탑승하여 놀이를 즐기던 중 갑자기 의식 소실 및 뇌경색이 발생하였고, 그 후 계속하여 치료를 받았으나 결국 팔과 좌측반신마비의 장해를 입게 됨.

 

3. 원고는 놀이기구 운영자를 상대로 손해배상 청구소송을 제기하였으나, 원고 본인의 혼절과 뇌경색의 발생은 근본적으로 원고의 신체적 특이체질 또는 건강상의 이상에 기인한 것으로 보일 뿐이라는 이유로 바이킹 탑승과 혼절 및 뇌경색 발생 사이에 인과관계를 인정받지는 못하였고, 다만 사고 후 원고를 인근병원으로 신속하게 후송하는 등 탑승객에 대한 최소한의 보호의무를 위반한 과실이 있다는 이유로 위자료 지급책임을 인정함. 양측 모두 항소하였으나 항소 기각!

 

4. 한편, 원고는 피고 보험사에게 위 사고로 인하여 원고가 팔과 손가락, 다리에 합계 지급률 50%의 장해를 입었으니 해당 보험금을 지급해 달라고 요구하였으나, 피고 보험사는 위 바이킹 운영자에 대한 손해배상 청구소송에서 법원이 원고의 혼절과 뇌경색의 발생은 본인 고유의 신체적 특이체질 또는 건강상이 이상에 기인한 것으로 보이며 놀이기구 탑승과 뇌경색의 인과관계가 없다고 판시하였고, 따라서 이 사건 보험약관에서 보장하는 우발적인 외래의 사고에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절함.

 

5. 이에 대하여 원고는 소송대리인을 선임하여 피고 보험사에 보험금 청구소송을 제기함.

 


<피고의 합의제의와 최종합의>

 

소송이 제기되자 피고는 합의를 제안하였는데, 종래 당사자 사이에 다투어졌던 보험금 부분 이외에도 장해연금까지 포함하여 보험사고가 인정될 경우의 총 보험금을 산출해 주면서 합의를 타진함(보험회사가 매우 친절하고 호의적으로 안내한 사례임).

 

이에 대하여 원고는 흔쾌히 합의서에 동의함

 

이하는 팔의 관절과 손가락, 다리의 장해에 관한 장해지급률을 어떻게 산정하는지 알아봄!!

 


<원고의 장해상태>


원고는 좌측 반신마비로서 좌측 손의 기능은 거의 없는 상태이고, 걷기는 가능하나 보호자의 보호가 필요한 상태

 


<장해분류표와 장해지급률>


(별표4)

장해분류표

[장해분류별 판정기준]

8. 팔의 장해

. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

6) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때

5%

 

. 장해판정기준

3) ‘이라 함은 어깨관절(견관절)부터 손목관절까지를 말한다.

4) ‘팔의 3대 관절이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.

6) 팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위측정은 미국의사협회(A.M.A.) ‘영구적 신체장해 평가지침의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.

) ‘약간의 장해라 함은

해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우

 

. 지급률의 결정

1) 1상지(팔과 손가락)의 장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.

2) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

 

9. 다리의 장해

. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

6) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때

5%

 

. 장해판정기준

3) ‘다리라 함은 엉덩이관절(고관절)부터 발목관절까지를 말한다.

4) ‘다리의 3대 관절이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.

6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대 관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위측정은 미국의사협회(A.M.A.) ‘영구적 신체장해 평가지침의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.

) ‘약간의 장해라 함은

해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우

. 지급률의 결정

1) 1하지(다리와 발가락)의 장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.

2) 한 다리의 3대 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

 

10. 손가락의 장해

. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

5) 한 손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때

10%

6) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(손가락 하나마다)

5%

. 장해판정기준

5) ‘손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신(굽히고 펴기) 운동 가능영역으로 측정한다. 첫째 손가락 이외의 다른 네 손가락에서는 제1, 2지관절의 굴신(굽히고 펴기) 운동영역을 합산하여 정상 운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.

6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

 


<원고의 장해지급률 (= 장해지급률 합계 55%)>


<팔의 장해> 3대관절 운동범위 (=지급률 합계 10%)

좌측 어깨관절(견관절) 운동범위 : 3/4 이하 제한 (지급률 5%)

좌측 손목관절(완관절) 운동범위 : 3/4 이하 제한 (지급률 5%)

 

<손가락의 장해> 좌측 수지관절 운동범위 (= 지급률 합계 30%)

1수지 : 1/2 이하 제한 (지급률 10%)

2수지 : 1/2 이하 제한 (지급률 5%)

3수지 : 1/2 이하 제한 (지급률 5%)

4수지 : 1/2 이하 제한 (지급률 5%)

5수지 : 1/2 이하 제한 (지급률 5%)

 

<다리의 장해> 좌측 족지관절 운동범위 (= 지급률 합계 15%)

좌측 고관절 운동범위 : 3/4 이하 제한 (지급률 5%)

좌측 슬관절 운동범위 : 3/4 이하 제한 (지급률 5%)

좌측 족관절 운동범위 : 3/4 이하 제한 (지급률 5%)

 


<간단 논평>


이 사건은 바이킹 탑승이 과연 원고의 의식소실 및 뇌경색을 초래하였느냐가 상당인과관계의 문제로 중요한 쟁점이었으나, 보험사가 순순히 이를 인정하여 다행이었고, 이어서 장해지급률과 관련하여 보험약관에 규정된 장해분류표에는 팔의 3개 관절 하나하나에 지급률을 산정하도록 규정되어 있음은 물론, 손가락 5개에 대하여도 별도로 지급률을 정해 놓고 있다는 사실, 그리고 엄지(1수지)와 나머지 손가락의 지급률은 다르다는 점(엄지는 지급률 10%, 나머지 손가락은 5%), 다리의 장해 중 족지관절도 개별적으로 지급률을 살펴 합산해야 한다는 사실 등 장해지급률을 산정할 때 주의할 부분도 배울 수 있는 사건이라 할 것임. 

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