HOME / 업무영역 / 승소사례

승소사례

[질병보험] 질병 80%이상 후유장해보험금 청구 사건-암 치료를 위한 수술 후 편마비 발생한 경우

박기억 2023/11/09 조회 243


유방암 치료 중 뇌로 전이되어 뇌수술을 받고 우측 상하지 부전마비 상태로 오랜 기간 치료 받다가 사망에 이른 경우, 사망보험금 외에 후유장해보험금도 지급해야 한다고 본 사례

 

서울중앙지방법원 2023. 10. 27. 선고 2022가단5347257 판결

 

<사안의 개요>

 

1. 질병보험의 피보험자가 유방암 진단을 받고 치료를 받던 중 유방암이 흉추, 요추 등 다발성 뼈로 전이되어 항암화학치료와 방사선 치료를 받았고, 나아가 전이성 뇌암으로 번져 전두엽 종괴 절제술까지 받음.

 

2. 그런데, 그로 인해 피보험자에게 유방암 뇌전이로 인한 편마비(우측 상하지 부전마비)가 발생하였고, 병원으로부터 합계 80% 중추신경계의 장해가 발생하였다는 내용으로 후유장해진단서를 받음.

 

3. 피보험자는 그 후로도 항암화학치료와 방사선 치료, 대퇴 악성 뼈 종괴 절제술 등 치료를 받던 중 보험회사에 이 사건 보험계약에 따라 질병 80% 이상 후유장해담보에 따른 보험금의 지급을 구하였으나 보험회사가 이를 거부함.

 

4. 그러던 중 피보험자는 후유장해진단을 받은 이래 32개월 동안 항암치료 등을 받았지만 결국 유방암을 직접 사인으로 사망하였는데, 보험회사는 사망보험금은 지급하면서 후유장해보험금은 지급하지 아니함. 이에 보험수익자인 원고는 법원에 보험회사를 상대로 후유장해보험금의 지급을 구하는 조정신청을 제기하게 됨(보험회사가 이의를 제기해 소송으로 전환).

 

<원고 주장의 요지>

 

피보험자인 망인이 유방암의 뇌전이로 인하여 80%의 중추신경계의 후유장해진단을 받았으므로, 피고 보험회사는 위 보험계약의 수익자인 원고에게 보험계약 중 질병 80%이상 후유장해 담보에 따른 보험금을 지급하라.

 

<피고(보험회사) 항변의 요지>

 

1. 이 사건 보험계약상 장해로 인정되기 위하여는 질병이 치유된 후 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태가 있어야 하는데, 이 사건에서 질병은 유방암, ‘훼손상태는 유방암 뇌전이로 인한 신경계 장해상태를 의미한다. 그러나 원고는 유방암이 치유되었다는 사실에 관하여는 어떠한 주장, 증명도 하지 못하였다.

 

2. 피보험자는 유방암의 증상 악화 및 전이로 항암치료 및 증상치료를 지속적으로 받아 그 증상은 고정되었다고 볼 수 없고, 계속적으로 증상이 악화되어 사망으로 진행하는 단계에서 거치게 되는 일시적 장해상태에 있었을 뿐이므로 이 사건 보험계약의 약관에서 정한 장해에 해당하지 않는다.

 

<원고의 재항변>

 

1. 보험약관에 규정된 장해의 정의에서 치유된 후란 완치를 의미하는 것이 아니라 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없는 경우를 의미하고, ‘치료의 효과를 기대할 수 없는지여부는 훼손된 신체 부위를 기준으로 판단해야 하는 것이다


따라서 이 사건에서 암 치료 중 피보험자에게 남게 된 장해는 신경계의 장해이고, 이를 초래한 직접적인 원인은 개두술, 방사선치료 등으로 인한 중추신경계 손상이므로, 결국 치유되었는지 여부를 판단할 대상은 이 아니라 중추신경계 손상이다


그런데, 중추신경계 손상은 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없는 상태가 되었으므로 피보험자에게 신경계의 장해가 남았다고 볼 수 있다.

 

2. 사고 등으로 인한 장해상태가 회복 또는 호전을 기대하기 어렵거나 또는 호전가능성을 전혀 배제할 수는 없지만 기간이 매우 불확정적인 상태에 있어 증상이 고정되었다면 장해보험금의 지급을 청구할 수 있는데


피보험자는 장해진단을 받은 시점으로부터 사망에 이르기까지 32개월이라는 기간이 경과하였고, 망인의 직접사인은 장해와는 직접 관련이 없는 유방암인 점, 피보험자의 증상들에 대한 호전 가능성에 관하여 가능성 희박함이라는 것이 담당의사의 소견인 점 등에 비추어 보면


피보험자의 중추신경계 장해상태는 이미 영구적으로 고정된 것으로 볼 수 있고, 사망으로의 진행과정에서 나타나는 일시적 장해상태로 볼 수는 없다.

 

<법원 판단>

 

1. 관련 판례

 

재해로 인한 장해상태가 회복 또는 호전을 기대하기 어렵거나 호전가능성을 전혀 배제할 수는 없지만 기간이 매우 불확정적인 상태에 있어 증상이 고정되었다면 장해보험금의 지급을 청구할 수 있고, 그 증상이 고정되지 아니하여 사망으로의 진행단계에서 거치게 되는 일시적 장해상태에서 치료를 받던 중 재해와 인과관계가 있는 원인으로 사망한 경우에는 그 사이에 장해진단을 받았더라도 장해보험금이 아닌 사망보험금을 지급받을 수 있을 뿐이다


이때 재해 이후 사망에 이르기까지의 상태가 증상이 고정된 장해상태인지 사망으로의 진행단계에서 거치게 되는 일시적 상태인지는 장해진단으로부터 사망에 이르기까지의 기간, 재해로 인한 상해의 종류와 정도, 장해부위와 장해율, 직접사인과 장해의 연관성 등 관련 사정을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다(대법원 2013. 5. 23. 선고 201145736 판결 참조).

 

 

2. 위 법리에 비추어 이 사건을 보면, 망인은 유방암이 뇌암으로 전이되어 그로 인해 발생한 뇌병변으로 상하지 부전마비라는 장해상태에 처하게 되었고, 유방암을 진단받은 때로부터 약 5, 후유장해진단을 받은 후 약 32개월 가량 생존하였는데, 그 장해상태가 계속하여 유지되다가 사망하였으므로, 그 장해상태가 일시적 장해상태라고 보기는 어렵다


나아가 망인의 치료경과를 고려할 때 후유장해진단을 받을 당시 유방암의 치료의 효과를 기대할 수 있었다고 보기 어렵고, 후유장해진단을 받은 이후 3년이 넘게 지속된 상하지 부전마비 상태는 회복할 가망이 거의 없어 그 증상이 고정된 것이며, 직접 사인을 유방암으로 하는 망인의 사망으로의 진행과정에서 나타나는 일시적인 증상이라고 보기는 어렵다.

 

결국 망인은 이 사건 각 계약이 보험기간 중 진단받은 유방암으로 인하여 80%에 해당하는 후유장해진단을 받았으므로, 피고는 위 각 계약의 보험수익자인 원고에게 80%이상 후유장해 특별약관에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다.

 

<간단 논평>


하나의 보험계약에 상해나 질병으로 인한 후유장해보험금사망보험금을 모두 담보하는 상품이 많다. 그런데, 사람이 상해나 질병으로 사망하게 되는 경우, 상해사고나 질병에 걸리는 즉시 사망하는 경우는 매우 드물다. 대부분 일정 기간이 경과된 후 사망하게 되는데, 이때 보험사로서는 사망보험금만 지급하면 되는지, 아니면 후유장해보험금도 지급해야 되는지 애매한 경우가 생긴다.

 

특히 외상이 아닌 질병으로 인하여 오랜 기간 투병하다가 사망하는 경우, 보험약관에서 정하는 장해가 생겼다고 하기 위해서는 장해로 보기 위한 요건 중 하나인 질병이 치유된 후이어야 하는데, ‘질병이 치유된 후에 해당하는지 여부가 명확하지 않다


특히 으로 오랜 기간 투병하다가 마비증상이 생긴 후에 사망하는 경우, 과연 치유되었다고 볼 대상이 무엇인지가 불명하다. ‘인지 아니면 신체 마비 등을 초래한 다른 무엇(중추신경을 손상시킬 수 있는 수술, 방사선치료, 항암화학치료 등)인지. 이 사건과 같이 유방암이 치유된 후임을 증명하라고 하면, 암으로 이미 사망하였기에 암이 치유되었다고 보기도 어렵고, 그렇다고 아직 생존해서 치료받고 있음에도 불구하고 더 이상 치료가 필요없고 회복 가능성이 없다고 단정하기도 어렵다. 여전히 암을 치료하기 위해 노력하고 있고, 암을 극복하고 치료하는 사람도 있으니 말이다.

 

이 사건에서 보험사는 유방암으로 사망한 피보험자에 대하여 유방암이 치유되었음을 증명하라고 마지막까지 강력하게 주장하였지만, 법원은 치유의 대상이 인지 아니면 중추신경계 손상인지에 관한 상세한 설명은 하지 않고, ‘유방암의 치료의 효과를 기대할 수 있었다고 보기 어렵다면서 아울러 상하지 부전마비 상태는 회복할 가망이 거의 없어 그 증상이 고정된 것이라고 봄으로써 유방암에 좀 더 비중을 둔 것이 아닌가 생각된다.

 

암으로 인한 후유장해보험금 지급을 명한 판결은 아직까지 찾지는 못하였지만, 암으로 치료 중 후유증 등으로 신체에 훼손상태가 남게 되고 그와 같은 상태가 상당기간 지속되었다면 약관에서 정한 장해가 발생한 것으로 봄이 타당해 보이고, 암이 치유되었는지에 대해 추가적인 증명이 필요하다고 볼 것은 아니다

첨부파일
  1. hospital.jpg 다운로드횟수[88]