추간판탈출증으로 치료받던 피보험자가 자동차 추돌사고로 그 증상이 더 악화되어 수핵제거술까지 받게 되었고, 그 장해가 한시장해인 경우, 보험약관에 영구장해의 경우에 보험금을 지급한다고 규정되어 있고, 또한 경미한 외부요인을 재해에서 배제한다고 규정되어 있다면 그 피보험자는 보험금을 지급받을 수 있을까?

☞ 서울중앙지방법원 2005. 7. 6. 선고 2004가합59602 판결

< 사안의 개요 >

1. 원고(피보험자)는 피고(보험회사)와 사이에 피보험자가 보험기간 중 교통재해를 직접적인 원인으로 제1 내지 6급 장해시 장해치료생활비 등을 지급하기로 하는 상해보험계약을 체결함.

2. 원고는 평소 추간판탈출증이 있어 물리치료를 받기 위하여 아들이 운전하는 승용차에 동승하여 병원에 다녀오던 중 뒤따라 진행하던 택시에 의해 충격당하여 경추간판탈출증 등의 상해를 입음(피해차량 수리비 161,000원 상당)

3. 이에 원고는 병원에 입원하여 내시경 레이저 수핵제거술을 받은 후 통원치료를 계속함.

4. 법원에서 신체감정촉탁결과 원고의 AMA경추 운동범위가 정상인의 1/2 정도이고, 이러한 장해상태는 3년간 한시적일 것으로 감정됨.

5. 한편, 보험약관에는 피보험자가 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 장해분류표 중 제1급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 장해치료생활비를 지급하도록 되어 있고, 장해등급 분류표 제4급에는 “척추에 뚜렷한 운동장해를 영구히 남겼을 때”에 제4급에 해당하는 보험금을 지급하는 것으로 규정하고 있음.

또한 보험약관 재해분류표에는 “재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)를 말한다”고 규정하고 있음.

< 원고의 주장 >

원고는 이 사건 보험의 피보험자로서 택시의 충돌에 의하여 경추간판탈출증 등의 상해를 입었고, 이는 보험약관상 척추에 심한 운동장해를 영구히 남긴 것이라고 주장하며, 피고(보험회사)에 대하여 장해치료생활비 등을 지급해 달라고 청구함.

< 피고(보험회사)의 항변 >

1. 피고는, 원고의 장해는 기왕에 추간판탈출증으로 치료받던 원고가 택시에 의한 경미한 충돌사고로 인하여 그 증상이 더 악화된 것에 불과하므로 보험약관 재해분류표 단서 규정의 “질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때”에 해당하므로 보험약관상 재해에 해당되지 아니하고, 따라서 보험금을 지급할 수 없다고 항변.

2. 설령 재해에 해당한다고 하더라도 원고의 장해상태는 한시장해이므로 영구장해에 관하여 보험금을 지급하도록 규정한 보험약관 규정상 보험금을 지급할 수 없다고 항변.

<원고의 재항변 >

1. 이에 대하여 원고는, 경미한 외부요인에 의하여 기왕증이 더 악화된 경우라도 그 외부요인은 우발적인 외래의 사고임이 분명한데, 사고가 경미하다고 하여 이를 우발적인 사고가 아니라는, 즉 재해가 아니라는 위 재해분류표 단서규정은 보험계약자 등에게 부당하게 불리하고 또한 보험계약자 등이 이를 예상할 수 없는 조항이라 아니할 수 없으므로 약관의규제에관한법률 제6조 제2항, 제1항 소정의 신의성실의 원칙에 반하여 공정을 잃은 조항으로서 무효라고 재항변.

2. 설령 재해분류표상 재해개념에 대한 단서규정이 무효가 아니라 하더라도, 또한 원고의 장해상태가 영구장해가 아닌 한시장해로 볼 수밖에 없다고 하더라도, 위 각 약관규정은 보험계약자에게 중요한 사항이라 아니할 수 없고, 따라서 보험자인 피고는 위 사항들에 관하여 보험계약자인 원고 등에게 이를 상세하고 구체적으로 이를 명시․설명해야할 것인데, 피고는 이를 이행하지 아니하였으므로 위 각 약관규정을 이 사건 보험계약의 내용으로 삼을 수 없다고 재항변.

< 피고(보험회사)의 재재항변 >

이에 대하여 피고는, 보험약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면 그러한 사항에 대하여서까지 보험자에게 명시․설명의무가 인정된다고 할 수 없다는 것이 대법원 판례인바, 이 사건의 경우 원고는 기왕증이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 그 증상이 더 악화된 경우만으로는 보험사고로 인정되지는 아니한다는 점을 충분히 예상할 수 있었으므로 위 약관규정은 약관의 명시․설명의무의 대상이 되지 아니한다고 재재항변.

< 판결 내용 >

이에 대하여 법원은 「위와 같은 ‘재해 개념에 대한 위 단서 규정의 내용’이나 ‘영구장해에 해당할 경우만 피고가 원고에게 보험금을 지급한다는 점’은 보험금의 지급범위를 정하는 것으로 보험계약의 중요한 내용을 이루므로 보험자는 보험계약자에게 이에 대한 구체적이고 상세한 설명의무를 지고 있다할 것인데,

보험자인 피고가 보험계약자인 원고에게 위와 같은 내용을 구체적이고 상세히 설명하였다는 점에 대하여는 이를 인정할 아무런 증거가 없으므로 결국 ‘재해 개념에 대한 위 단서 규정의 내용’이나 ‘영구장해에 해당할 경우만 피고가 원고에게 보험금을 지급한다는 점’은 피고가 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다 할 것이므로,

결국 이 사건 교통사고가 위 단서 규정에 해당하는지 여부, 원고의 장해상태가 영구장해인지 한시장해인지 여부를 불문하고 피고는 원고에게 이 사건 보험계약상의 보험금을 지급할 의무가 있다할 것이다」라고 판시하며, 피고는 원고에게 장해치료생활비 등으로 금 72,820,000원을 지급하라고 판결함.

< 위 판결의 의의 >

그 동안 보험회사에서는 기왕증이 있는 피보험자가 사고를 당하더라도 당해 사고가 경미하다는 이유로 보험금 지급을 거절하는 경우가 많았다.

그도 그럴 것이 보험약관 재해분류표에는 재해에 관하여 설명하면서 단서 규정을 두어, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 않도록 규정하고 있기 때문이다.

그런데 이 사건 판결은 위 단서규정을 설명의무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용으로 보아 보험자가 보험계약자에게 이를 구체적이고 상세하게 설명하지 아니하였다면 이를 약관내용으로 삼을 수 없다고 본 최초의 판결이라는 점에서 그 의미가 매우 크다고 하겠다.

또한 “척추에 뚜렷한 운동장해를 영구히 남겼을 때”와 같이 “영구히”라는 한정문언이 있는 경우에도 ‘영구장해에 해당할 경우에만 보험금을 지급한다는 점’을 약관에 관한 명시․설명의무의 대상으로 보아 이를 구체적이고 상세하게 설명하지 아니하였다면 이를 보험계약의 내용으로 삼을 수 없다고 본 최초의 판결이라는 점에서도 그 의미가 매우 크다 할 것이다.