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(★★)[암보험-입원보험금] ‘암치료를 직접 목적으로 한 입원’에 해당하는지 여부의 판단기준

박기억 2018/11/13 조회 986

서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 201111377 판결

수원지법 성남지원 2010. 12. 30. 선고 2010가합2837 판결


< 1심 판결 > - 수원지법 성남지원 2010. 12. 30. 선고 2010가합2837 판결

 


 

. ‘암치료를 직접 목적으로 한 입원의 의미

 

이 사건 각 보험계약은 원고의 암입원일당 지급조건으로 암치료를 직접 목적으로 하여 입원한 경우로 제한하고 있는바, 이는 의사에 의하여 암치료의 필요성이 인정되고 그 치료를 위하여 자택 등에서의 치료가 곤란하여 입원이 필요한 것은 물론, 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선치료, 항종양 약물치료 등 항암치료를 위하여 입원하는 경우 등 암치료를 직접적인 목적으로 하는 입원만을 입원일당의 지급대상으로 한정하고 있는 것으로 볼 것이다.

 

. 암치료를 직접 목적으로 하여 입원한 경우에 해당하는지 여부

 

 

살피건대, 이 법원의 서울아산병원장에 대한 사실조회결과에 의하면 피고가 2009. 8. 13.경 배액관이 연결된 상태로 퇴원한 사실을 인정할 수 있으나 한편, (중략)등을 종합하면, 피고가 에덴요양병원 및 경희대학교 동서신의학병원에 입원한 것은 개인적 또는 주관적인 필요에 의한 것일 뿐 입원치료를 받아야 할 객관적인 상황에 있었던 것으로 보이지는 아니하며, 피고 제출의 증거만으로는 위 각 병원에서 약물의 주사 및 투약이 암치료를 직접 목적으로 한 것이라거나 이를 위해 위 각 병원에의 입원이 반드시 필요하였다는 사실을 인정하기에 부족하다.

 

 

결국 위 각 병원들에의 입원이 암치료를 직접 목적으로 한 입원이라고 볼 수 없으므로 이 사건 각 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 암입원일당 보험금 지급채무는 존재하지 아니한다고 할 것이고, 피고가 암입원일당의 지급을 청구하면서 이를 다투고 있는 이상, 원고는 그 부존재 확인을 구할 이익이 있다고 할 것이다.

 

 

 

 

< 2심 판결 > - 서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 201111377 판결

 

이 사건 각 보험계약에서 암입원일당의 지급조건으로 정하고 있는 암치료를 직접 목적으로 하여 입원한 경우란 암을 제거하기 위한 수술이나 방사선치료, 항암약물치료 등 암의 증식을 억제하거나 재발을 방지하기 위한 치료를 위하여 입원하는 경우만을 뜻하는 것이지, 암이나 위와 같은 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증 내지 합병증만을 치료하거나 건강을 회복하기 위하여 입원하는 요양치료의 경우까지 이에 포함된다고 보기 어렵다고 할 것이다.

 

 

다만 항암약물치료는 절제 등의 수술 후 곧바로 받을 수 있는 것이 아닐 뿐만 아니라, 그 치료로 암세포뿐만 아니라 정상세포(분화가 빠른 골수, 위장관 상피, 모발 등)도 공격파괴하여 면역력 저하, 전신 쇠약 등의 증상을 초래하므로 기존 항암약물 치료 후 일정한 기간이 지나(대부분 3주 간격) 면역력 등 신체기능이 회복되어야만 다시 항암약물치료를 받을 수 있다.

 

 

 

따라서 동일한 내용의 항암약물치료가 일정 기간 지속되는 경우 그 기간 내에 직접적인 수술, 방사선치료, 항암약물치료를 위한 입원이 아니라, 절제 등의 수술이나 기존 항암약물치료로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원이 포함되어 있다고 하더라도 그 입원이 항암약물치료를 받기 위해 필수불가결한 것이라면 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당된다고 봄이 상당하다.

 

 

 

우선, 서울아산병원 담당의사가 피고에 대한 항암약물치료의 중단을 결정한 2009. 11. 25.까지의 에덴요양병원 입원은 항암약물치료가 일정 기간 지속될 것으로 예정되어 있는 피고가 그 치료를 받기 위해 절제 등의 수술이나 기존 항암약물치료로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원이었고 나아가 피고가 보인 후유증의 정도에 비추어 볼 때 그 입원이 피고에게 예정되어 있던 항암약물치료에 필수불가결하였다고 봄이 상당하므로, 이 사건 각 보험계약에서 정한 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당한다고 할 것이다.

 

 

 

그러나 압노바 에프 주사제는 사과나무 등에 기생하는 겨우살이에서 항암작용 및 면역강화작용을 하는 미슬토 성분을 추출하여 제조된 것으로서 압노바를 의약품으로 허가한 식품의약품안전청은 압노바의 효능효과를 종양의 치료, 종양수술 후 재발의 예방 등으로 보고 있으나 암세포를 괴사, 소멸시키거나 증식을 억제하는 기능을 한다는 점에 관하여 의학적으로 입증되어 있지는 못하여 이를 항암면역요법제에서 더 나아가 독자적인 항암치료제로 보기는 어려운 점, 타목시펜도 90일분 내지 180일분이 한꺼번에 처방되는 항호르몬제이지 그 자체를 항암치료제라고 보기는 어려운 점 등에 비추어 보면, 피고에 대한 항암약물치료 중단이 결정된 후인 2009. 11. 26.부터의 에덴요양병원의 입원은 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당하지 않는다고 할 것이고, 경희대학교 동서신의학병원 입원도 암치료로 인하여 발생한 후유증을 치료하고 건강을 회복하는 등의 요양치료를 위한 입원에 불과하다고 할 것이다.


  

 

 

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