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승소사례

[생명보험][보험료 면제사유] 비정형 복합 자궁내막증식증 치료 중 양측 난소 적제술을 받은 경우, 보험료 면제사유인가?

박기억 2021/09/09 조회 469

대법원 2021. 9. 9. 선고 2021234368 판결

 

드디어 새로운 대법원 판례 탄생~~

 

[사건의 개요]


비정형 복합 자궁내막증식증(complex endometrial hyperplasia with atypia)은 자궁내막증식증 중에서 비정상세포가 존재할 뿐만 아니라 암으로 발전될 가능성이 가장 높은 질환인데, 비정형 복합 자궁내막증식증의 진단을 받은 환자(원고)가 전() 자궁적출술과 양쪽 난소 절제술을 받아 양쪽 난소를 모두 잃게 되었음.

 

그런데, 보험약관에 의하면, 피보험자가 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상인 장해상태가 되었을 경우에는 차회 이후의 주계약 보험료 납입을 면제한다고 규정되어 있고,

 

또한 장해라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다.’고 규정되어 있음.

 

결국 원고가 양쪽 난소를 모두 잃게 된 것이 질병 등에 대하여 치유된 후 신체에 남은 훼손상태로 본다면 보험료 납입을 면제받게 되는 사건임!!

 

[보험사 주장]

 

보험료 납입 면제 사유에 해당하기 위해서는 원고의 양측 난소에 상해 또는 질병이 있었고 이를 치료하기 위하여 양측 난소를 절제한 것이어야 하는데, 원고의 양쪽 난소는 난소암 등 예방을 위하여 절제된 것이므로, 보험료 납입 면제사유에 해당하지 않는다.

 

[대법원 판단] (주심 천대엽 대법관) 상고기각!! 즉 원심이 정당하다!!

 

1. (보험사는 진료기록 감정을 통해 원고에 대한 양쪽 난소 적제술은 오로지 예방적 목적으로 행하여진 것이지 치료 목적이 없었다는 주장이고, 원고는 주치의의 확인서를 통해 치료 목적으로 양쪽 난소를 제거하였다는 것이므로 예방 목적이 있었다고 하더라도 치료 목적이 없었다고 볼 수 없다고 다투었는데, 이에 관하여 대법원은 아래와 같이 판시~. 결국 예방 목적과 치료 목적을 모두 충족하는 수술 방법이라는 얘기)

 

어떠한 수술이 예방적 목적을 겸하여 행하였다고 하더라도 그것이 질병의 치료목적을 위하여 이루어진 것으로 볼 수 있으면 이를 요건으로 하는 보험사고에 해당한다고 볼 수 있고, 당해 시술이 그 중 어떠한 목적으로 이루어졌는지에 관해서는 담당 시술의의 시술 현장에서의 전문적 판단 및 제반 사정을 종합하여 평가할 사항이지만, 그 시술 현장에서의 판단에 특히 부당하다고 볼 만한 사정이 없으면 이를 존중할 필요가 있으므로, 단지 사후적으로 그 치료(목적)의 필요성이 없거나 부족한 것으로 판명되었다는 사정만으로 이를 관련 보험계약의 해석상 환자의 불이익으로 돌리는 데에는 신중을 기할 필요가 있다.

 

어떠한 시술이 특정 질병의 치료 목적으로 이루어진 것인지, 아니면 순수한 예방 목적에만 머무르는지 등에 대하여는 의료전문가 사이에서도 견해가 다른 경우가 있을 수 있고, 이러한 경우 그 시술의 목적 및 필요성 등에 관하여는 그 평가의 전문성이나 진정성 등에 의심을 품을 만한 사정이 없는 이상 직접 환자를 관찰하고 시술을 행한 의료전문가의 판단을 존중할 필요가 있다.

 

이 사건의 경우, 원고는 자궁내막암의 전단계인 비정형 복합 자궁내막증식증으로 진단되었다. 직접 시술을 담당한 의사의 진술에 따르면, 그 시술 당시 관찰되는 자궁과 난소의 상태, 자궁내막암으로의 진행 가능성 등을 고려하여 자궁내막암의 표준적 치료법에 따라 난소절제술을 시행한 것이고, 실제 수술 후 조직검사를 한 결과 자궁내막암으로 발전할 가능성이 30~50%로 확인되었다고 하는바, 원고가 받은 위 시술의 목적 및 필요성과 관련하여 그 전문성이나 진정성 등에 의심을 품을 특별한 사정을 찾을 수 없고, 수술기록지의 일부 기재 등의 사정만으로는 달리 보기 어렵다.

 

2. (수술 후 조직검사 결과 우측 난소에서는 병변이 발견되었지만, 좌측 난소에는 아무런 병변이 발견되지 않았다는데, 이에 대하여 보험사는 좌측 난소에 아무런 병변이 없었으므로 치료를 목적으로 수술을 한 것은 아니라는 입장! 이에 대하여 원고는 반드시 재해나 질병이 훼손된 당해 신체부위에서 발생한 경우만으로 제한된다고 볼 아무런 근거가 없다고 반박하였는데. 대법원은 아래와 같이 판시~)

 

이 사건 각 보험계약상 장해는 질병 등에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태로서, 질병의 발생 부위와 훼손된 신체의 부위가 반드시 동일한 것을 요구한다고 볼 수는 없다. 난소는 자궁에 연결된 부속기관으로서 자궁과 함께 여성의 생식기관을 구성하며 악성 세포가 난관을 통해 쉽게 전이되거나 호르몬의 영향을 주고받는 등 질병의 확대에 있어 자궁과 밀접하고 유기적인 관계에 있으므로, 자궁의 질병에 대한 의료조치의 결과로 난소가 훼손되었더라도 그것이 자궁의 치료에 필요한 것이었다면 전체적으로 보아 질병의 치유행위로 볼 수 있다.

 

3. (약관 해석에 관한 작성자불이익의 원칙에 따라 해석되어야 한다는 원고 주장에 대해)

위와 같은 사정에 더하여 앞서 살펴본 바와 같이 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 하는 점을 더하여 살펴보면, 비록 절제 시술 이후 확인한 결과 난소 자체에서 악성 종양이 발견되지 아니하였고 그 수술에 예방적 목적이 일부 포함되어 있었더라도, 시술을 담당한 의사의 시술 현장에서의 전문적인 판단에 따라 질병 치유의 목적을 겸하여 원고의 양쪽 난소 절제가 이루어진 것이어서 이 사건 각 보험계약에서 정한 보험료 납입 면제사유에 해당한다고 본 원심의 판단을 수긍할 수 있다.

 

[원심 법원 판단]

 

이 사건 각 보험계약에 의하면 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 장해지급률 50% 이상인 장해상태가 되었을 경우 보험료 납입이 면제되고, 여기서 장해란 '상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태'를 의미하며, 양쪽 난소를 잃은 경우는 장해지급률 50% 이상의 장해로 분류된다. 그리고 원고가 자궁내막증식증을 치료하기 위한 이 사건 수술로 양쪽 난소를 잃게 된 점은 앞서 본 바와 같다.

 

그런데 원고의 자궁에만 질환이 있는 상태에서 양쪽 난소까지 절제한 것이 이 사건 각 보험계약에서 의미하는 장해에 해당하는지, 즉 그것이 '상해 또는 질병에 대한 치유'의 일환이었는지 여부에 따라 원고의 보험료 납입의무가 면제되는지 여부가 달라진다.

 

이와 관련하여 앞서 든 증거 및 갑 제7호증의 3, 4, 갑 제12, 14, 15호증의 각 기재를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하면, 원고의 양쪽 난소 절제는 질병 치유의 일환으로 이루어진 것으로 볼 수 있다.

 

이 사건 각 보험계약상 '장해는 '질병 등에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태로서, 질병의 발생 부위와 훼손된 신체의 부위가 반드시 동일한 것을 요구하는 것은 아니므로, 자궁의 질병에 대한 의료조치의 결과로 난소가 훼손되었더라도 그것이 자궁의 치료에 필요한 것이었다면 전체적으로 보아 질병의 치유행위로 볼 수 있다.

 

그런데 위와 같이 비정형 복합 자궁내막증식증의 경우 다른 일반적인 자궁내막증식증과 달리 자궁내막암으로 발전할 가능성이 현저히 높아 자궁내막암의 전단계인 상피내암으로도 분류되고, 이러한 의학적 근거에서 원고와 같은 폐경기 여성이 비정형 복합 자궁내막증식증 진단을 받은 경우 자궁내막암에 준하여 자궁적출술과 양쪽 난소절제술을 함께 시행하는 것이 표준적인 의료조치로 인정되고 있는 점,

 

이를 난소암 등 관련 질환의 예방 차원으로 볼 것인지, 자궁내막증식증의 치료행위로 볼 것인지에 관하여 의료전문가들 사이에서도 의견이 갈리고 있기는 하지만, 이 사건 수술 집도의는 자궁내막암에 준한 조치가 필요하다고 판단하여 치료행위로서 원고의 자궁을 적출함과 동시에 양쪽 난소 절제를 하였다고 밝히고 있는 점,

 

난소는 자궁에 연결된 부속기관으로서 자궁과 함께 여성의 생식기관을 구성하며 악성 세포가 난관을 통해 쉽게 전이되거나 호르몬의 영향을 주고받는 등 질병의 확대에 있어 자궁과 밀접하고 유기적인 관계에 있는 점 등을 종합하면,

 

원고가 자궁적출술과 함께 난소 제거술까지 받아 양쪽 난소를 잃게 된 것은 이 사건 각 보험계약에서 말하는 장해, 즉 자궁내막증식증에 대하여 치유된 후 양쪽 난소부위에 장해가 남게 된 경우이자, 보다 넓은 범주인 생식기관에 발생한 질병에 대하여 치유된 후 같은 부위에 장해가 남게 된 경우로서 보험료 납입 면제사유에 해당하고, 그에 일부 예방적인 요소가 공존한다고 하여 달리 볼 것이 아니다.

 

[간단 논평]

 

이 사건은 원고가 동일한 수술에 대하여 2개의 보험사를 상대로 각각 보험료 면제 사유에 해당한다는 소송을 따로따로 제기하였고, 먼저 진행된 선행 사건이 대법원에서 원고 패소로 확정된 상태에서 후행 사건으로 다루어진 사건임!!

 

일반적으로는 당사자가 다르더라도 사건이 같은 경우에는 선행 사건의 결론을 따라가는 것이 관행처럼 되어 있는데, 이 사건은 선행사건이 원고 패소로 확정되었음에도 불구하고 항소심이 이와 달리 원고가 패소한 제1심판결을 취소하고 원고 승소 판결을 선고하였고, 보험사 측이 관련 사건 확정판결의 증명력에 관한 법리를 내세우면서 원심이 이미 확정 판결에서 인정된 사실을 배척하는 것은 위 법리에 반한다고 주장하였지만, 대법원은 위와 같이 판시하면서 보험사의 상고를 기각한 사례임.

 

위 대법원 판결이 있기 전까지는, 자궁내막증식증 진단을 받은 환자가 양쪽 난소까지 절제한 경우, 그것이 보험료 납입 면제사유로 볼 수 볼 수 있는지에 관하여, 하급심은 인정하는 사례와 부정하는 사례로 첨예하게 대립되어 있었기에 이에 관한 대법원 판결이 필요한 시점이었음.

 

선행사건에서 그러한 법리가 선언되었으면 하고 바랬지만, 기대와 달리 대법원(주심 이기택 대법관)은 심리불속행 기각판결을 선고하였고, 결국 이와 관련된 대법원 판결은 요원한 상태가 되었는데

 

어찌된 일인지 후행 사건 항소심 재판부가 대법원에서 확정된 결과와 정반대로 판결을 선고하였고, 대법원도 원심판결이 타당하다고 원심의 손을 들어주게 된 것임.

 

보험약관은 보험사업자에 의하여 일방적으로 작성되고 보험계약자로서는 그 구체적 조항내용을 검토하거나 확인할 충분한 기회가 없이 보험계약을 체결하게 되기 때문에 법원에 의한 내용통제의 대상이 되고(대법원 1991. 12. 24. 선고 90다카23899 전원합의체 판결 등 참조), 또한 작성자 불이익의 원칙이 적용되는데, 이는 판단자 개개인의 성향이나 가치관에 따라 다른 결론을 내는 것이 문제!!

 

다행히 원심 재판부가 큰 용기를 내어 제대로 된 법리에 따라 제대로 판시해 주셨고, 대법원도 최초의 대법원 판례를 만들어 주셨으니, 앞으로 이와 관련된 사건에서 억울한 분들이 생기지 않도록 많은 도움이 되길 바랄 뿐~~

 

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잉어 ( 2021.09.28 09:42 ) 삭제

안녕하세요 변호사님~ 혹시 게시글에서 말씀하신 선행사건 2심이나 3심 사건번호 공유가능하실지요? 금번 승소하신 대법원 판례와 판결을 비교해보고 싶어서요!